Отказ от диспансеризации образец: Отказ от прохождения диспансеризации \ Акты, образцы, формы, договоры \ Консультант Плюс

Содержание

Диспансеризация. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 20 декабря 2012 года N 1177н

Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства

(с изменениями на 10 августа 2015 года)

____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минздрава России от 10 августа 2015 года N 549н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 07.09.2015, N 0001201509070011).
____________________________________________________________________

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.

6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить:

порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств согласно приложению N 1;

форму информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 2;

форму отказа от вида медицинского вмешательства, включенного в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, согласно приложению N 3.

Министр
В.Скворцова

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
28 июня 2013 года,
регистрационный N 28924

Приложение N 1.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств

Приложение N 1

1. Настоящий порядок устанавливает правила дачи и оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российское Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года, регистрационный N 24082 (далее — виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень).

2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, и отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дается гражданином либо одним из родителей или иным законным представителем в отношении лиц, указанных в пункте 3 настоящего Порядка.

3. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, дает один из родителей или иной законный представитель в отношении:

1) лица, не достигшего возраста, установленного частью 2 статьи 5 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства, Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446) (несовершеннолетнего, больного наркоманией, не достигшего возраста шестнадцати лет, и иного несовершеннолетнего, не достигшего возраста, пятнадцати лет), или лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;

2) несовершеннолетнего больного наркоманией при оказании ему наркологической помощи или при медицинском освидетельствовании несовершеннолетнего в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством Российской Федерации случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста).
___________________
В соответствии с частью 2 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

4. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется после выбора медицинской организации и врача при первом обращении в медицинскую организацию за предоставлением первичной медико-санитарной помощи.

__________________
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 года N 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 мая 2012 года N 24278).

5. Перед оформлением информированного добровольного согласия на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, лечащим врачом либо иным медицинским работником гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, предоставляется в доступной для него форме полная информация о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, о последствиях этих медицинских вмешательств, в том числе о вероятности развития осложнений, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

6. При отказе от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния).

7. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такое согласие, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

8. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, действительно в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

9. Гражданин, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, имеет право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения (в том числе в случае, если было оформлено информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень), за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

10. Отказ от одного или нескольких видов вмешательств, включенных в Перечень, оформляется по форме, предусмотренной приложением N 3 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1177н, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем лица, указанного в пункте 3 настоящего Порядка, а также медицинским работником, оформившим такой отказ, и подшивается в медицинскую документацию пациента.

Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской …

Приложение N 2
(В редакции, введенной в действие с 18 сентября 2015 года
приказом Минздрава России от 10 августа 2015 года N 549н. —
См. предыдущую редакцию)

Форма

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я,

(Ф.И.О. гражданина)

г. рождения,

зарегистрированный по адресу:

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее — Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в

(полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренныхчастью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

(Ф. И.О. гражданина, контактный телефон)

(подпись)

(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

(подпись)

(Ф.И.О. медицинского работника)

г.

(дата оформления)

Приложение N 3. Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения …

Приложение N 3

Форма

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Я,

(Ф. И.О. гражданина)

г. рождения,

зарегистрированный по адресу:

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

(полное наименование медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 года N 390н(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 года N 24082) (далее — виды медицинских вмешательств):

(наименование вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником

(должность, Ф. И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

(подпись)

(Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

(подпись)

(Ф.И.О. медицинского работника)

г.

(дата оформления)

Диспансеризация

Медицинские осмотры несовершеннолетних

Профилактические осмотры проводятся врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь (прикреплен).

В случае, если место обучения и воспитания несовершеннолетнего находится вне территории обслуживания медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь, то по выбору родителей/законных представителей возможно прохождении профилактического медицинского осмотра:
— по месту обучения и воспитания несовершеннолетнего, на базе медицинской организации обслуживающей образовательное учреждение. В этом случае медицинской организацией, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь (прикреплен) выдается направление, в медицинскую организацию обслуживающую образовательное учреждение, на проведение профилактического осмотра (форма 057/у).
— по месту нахождения медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь (прикрепления).
В случае прикрепления к ГБУЗ «ДГП №129 ДЗМ» профилактические медицинские осмотры проводятся по предварительной записи во 2-ю и 3-ю субботу каждого месяца. Запись на профилактический медицинский осмотр по телефонам: амбулаторный центр — +7(967)043-7707; Филиал 1 — +7(915)415-4220; Филиал 2 — +7(905)513-2529; Педиатрическое отделение №4 — +7(966)039-8391

Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития (ч. 1 ст. 46 Федерального закона № 323-ФЗ). Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство с соблюдением требований, установленных ст. 20 Федерального закона № 323-ФЗ. Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждены Приказом Минздрава России от 20. 12.2012 № 1177н.

К сведению родителей

В соответствии со ст. 26, 28 Гражданского кодекса РФ, ст. 64 Семейного кодекса РФ законными представителями несовершеннолетних лиц являются родители, усыновители, опекуны (попечители).

Порядок прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров утвержден Приказом Минздрава России от 10.08.2017 № 514н. Документ действует с 01.01.2018. Пункт 1 Порядка предусматривает проведение следующих видов медосмотров несовершеннолетних:

профилактические.

Профилактические медицинские осмотры несовершеннолетних проводятся в установленные возрастные периоды в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для несовершеннолетних (п. 3 Порядка).

Это важно! Все виды осмотров несовершеннолетних могут проводить только медицинские организации независимо от их организационно-правовой формы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь несовершеннолетним и имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Сведения о прохождении профилактического осмотра вносятся в медицинскую документацию несовершеннолетнего (историю развития ребенка).

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2014 г. № 514н “О Порядке проведения профилактических осмотров несовершеннолетних”.

Показатели здоровья населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники за 2019 год.

Карта обязательных ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ осмотров ребенка

Обязательные осмотры врачами-специалистами
	Педиатр	Невролог	Хирург	Офтальмолог	Ортопед	ЛОР	Акушер-гинеколог/ Уролог-андролог	Эндокринолог	Стоматолог	Психиатр
Новорожденный	+
1 месяц	+	+	+	+
2 месяца	+
3 месяца	+				+
4 месяца	+
5 месяцев	+
6 месяцев	+
7 месяцев	+
8 месяцев	+
9 месяцев	+
10 месяцев	+
11 месяцев	+
12 месяцев	+	+	+		+	+
1 год 3 месяца	+
1 год 6 месяцев	+
2 года	+								+	+
3 года	+	+	+	+		+	+		+
4 года	+								+
5 лет	+								+
6 лет	+	+	+	+	+	+	+		+	+
7 лет	+	+		+		+			+
8 лет	+								+
9 лет	+								+
10 лет	+	+		+	+			+	+
11 лет	+								+
12 лет	+								+
13 лет	+			+					+
14 лет	+						+		+	+
15 лет	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
16 лет	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
17 лет	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+

Обязательные исследования
	Анализ крови, анализ мочи	УЗИ органов брюшной полости	УЗИ почек	УЗИ тазобедренныз суставов	Нейросонография	ЭКГ	ЭхоКГ	Неонатальный скрининг	Аудиологический скрининг
Новорожденный								+	+
1 месяц		+	+	+	+		+		+
2 месяца	+
3 месяца									+
4 месяца
5 месяцев
6 месяцев
7 месяцев
8 месяцев
9 месяцев
10 месяцев
11 месяцев
12 месяцев	+					+
1 год 3 месяца
1 год 6 месяцев
2 года
3 года	+
4 года
5 лет
6 лет	+	+	+			+	+
7 лет	+
8 лет
9 лет
10 лет	+
11 лет
12 лет
13 лет
14 лет
15 лет	+	+	+			+
16 лет	+
17 лет	+					+

Правила и сроки госпитализации | ГАУЗ СО СОБ №2

Правила и сроки госпитализации

Госпитализация больных осуществляется в плановом порядке:

1. 1. по направлениям государственных медицинских организаций здравоохранения;

1.2. по направлению специалистов поликлиники ГАУЗ СО «СОБ № 2» в плановом и неотложном порядке ;

2. Определение медицинских показаний для госпитализации лиц осуществляет врач поликлиники на приеме или врач приемного отделения в процессе осмотра и обследования больного. В сложных или спорных случаях вопрос о необходимости госпитализации решается комиссионно, с участием заведующего профильным отделением стационара, ответственного дежурного врача или дежурного администратора больницы.

3. В случае отказа пациента от госпитализации при наличии показаний, он должен подтвердить свой отказ в письменной форме подписью в бланке о даче добровольного согласия или отказа от медицинского вмешательства и в специальном журнале в присутствии врача, врача приемного отделения или ответственного дежурного врача, после получения разъяснений о необходимости госпитализации и о последствиях отказа.

4. Сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию, сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи — 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.

5. Пациент или его законный представитель при поступлении в больницу в плановом порядке представляет медицинским работникам приемного отделения следующие документы:

— направление на госпитализацию;

— документ, удостоверяющий личность;

— полис обязательного медицинского страхования.

6. Лица, сопровождающие взрослых пациентов, ожидают результатов осмотра в специально отведенном холле приемного отделения.

7. Присутствие сопровождающего лица разрешено при осмотре в приемном отделении взрослого больного, контакт с которым затруднен вследствие его тяжелого состояния или имеющихся нарушений зрения, слуха, психики или передвижения.

8. Присутствие сопровождающих пациента лиц не допускается в реанимационных, рентгенологических, процедурных, манипуляционных и других режимных кабинетах.

9. Сопровождающим лицам разрешено участвовать и оказывать помощь медперсоналу приемного отделения в транспортировке больного на госпитализацию в отделения, за исключением реанимационных, рентгенологических и диагностических отделений.

10. При оформлении пациента на госпитализацию в приемном отделении вещи, деньги, ценности, документы больного возвращаются сопровождающим родственникам или принимаются на хранение в установленном порядке до выписки. В палату разрешается взять предметы личной гигиены и посуду (зубную щетку, пасту, мыло, туалетную бумагу, носовые платки, полотенце, бритву, чашку, ложку и др.).

11. В приемном отделении обязательно проводится осмотр пациента на наличие инфекционных заболеваний, при необходимости выполняется санитарная или дезинсекционная обработка (в случае выявления распространенного педикулеза волосы могут быть удалены).

12. В процессе оказания медицинской помощи врач и пациент имеют равные права на уважение их человеческого достоинства и могут защищать его в соответствии с действующим законодательством. Взаимоотношения врача и пациента должны строиться на основе взаимного доверия и взаимной ответственности. Пациент – активный участник процесса лечения.

13. Врач, в исключительных случаях, вправе отказаться от работы с пациентом, по согласованию с заведующим отделением, перепоручив его другому специалисту:

а) при отсутствии необходимой технической возможности для оказания необходимого вида помощи;

б) при невозможности установить с пациентом контакт.

14. Все медицинские вмешательства и манипуляции производятся только с информированного согласия пациента и с оформлением соответствующих документов в медицинской карте стационарного больного, кроме особых случаев, когда тяжесть физического или психического состояния не позволяет пациенту принять осознанное решение, или в иных случаях, предусмотренных законодательством.

15. Выписка пациента из больницы производится лечащим врачом по согласованию с заведующим отделением. Оформление выписки по окончании рабочего дня лечащего врача, в выходные и праздничные дни осуществляется дежурным врачом отделения.

16. По заявлению пациента или его законного представителя выписка пациента может быть осуществлена досрочно только с ведома главного врача или его заместителя при условии, если выписка пациента не представляет опасности для его жизни. Заявление пациента (или его законного представителя) о его досрочной выписке подшивается в медицинскую карту стационарного больного.

17. Временный отпуск домой пациентов, находящихся на стационарном лечении в ГБУЗ «СОБ № 2», запрещается.

Диспансеризация в садике

Пример отказа ниже. Пишите/распечатываете в 2-х экземплярах: один — медсестре детсада, на втором медсестра должна расписаться в получении и этот экземпляр хранится у Вас.
_________
Заведующей детским садом
№___ г. Москвы
от ___

Заявление

Я, ____(ФИО мамы полностью)___, заявляю об отказе от каких-либо медицинских манипуляций, проводимых в детском саду, в отношении моей дочери/сына _________(ФИО ребенка полностью) , родившейся _____дата месяц рождения___ года.

Под словом «манипуляция» я имею в виду:
— проведение любой вакцинации;
— проведение проб Манту;
— заборы любых каких-либо анализов;
— взятие любых каких-либо биопроб;
— осмотр ребенка любым врачом общего профиля или специалистом без моего присутствия и письменного согласия;
— проведение какого-либо лечения, кроме экстренных ситуаций и случаев, представляющих угрозу жизни моего ребенка.

В случае необходимости проведения вышеуказанных манипуляций прошу известить меня об этом лично. В случае необходимости представления каких-либо медицинских справок, Вы можете сообщить мне об этом письменно с обязательным указанием документа, подтверждающего правомерность требования о представлении такой справки.

Основание:
1) ст. 32 (о согласии на медицинское вмешательство) и ст. 33 (о праве на отказ от медицинского вмешательства) «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1;
2) ст. 5 (о праве на отказ от вакцинации) и ст. 11 (о проведении вакцинации с согласия родителей несовершеннолетних) федерального закона РФ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ;
3) ст.7 ч.3 (Об оказании противотуберкулезной помощи несовершеннолетним только с согласия их законных представителей) федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 года № 77-ФЗ;
4) Постановления главного государственного санитарного врача по г. Москве «Об отмене постановления №33 от 13 августа 1992 г. «О запрещении приема в детские дошкольные учреждения и школы детей, непривитых против туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, кори, столбняка» от 2 ноября 2000 года № 12.

Дата
Подпись

Сроки и порядок медицинского обеспечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом

СРОКИ И ПОРЯДОК МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРОЙ И СПОРТОМ

В соответствии с нормативными требованиями приказа приказ Минздрава РФ от 01.03.2016 № 134н «О порядке организации оказания медицинской помощи лицам, занимающимся физической культурой и спортом (в том числе при подготовке и проведении физкультурных мероприятий и спортивных мероприятий), включая порядок медицинского осмотра лиц, желающих пройти спортивную подготовку, заниматься физической культурой и спортом в организациях и (или) выполнить нормативы испытаний (тестов) всероссийского физкультурно-спортивного комплекса «Готов к труду и обороне» лица, занимающиеся физической культурой и спортом проходят во Врачебно-физкультурном диспансере следующие обследования:

углубленное медицинское обследование (УМО) – дважды в год;
текущие медицинские наблюдения (ТМН) для оперативного контроля состояния здоровья спортсменов и динамики адаптации их организма к тренировочным нагрузкам – постоянно;
этапные (периодическое) медицинские обследования (ЭМО) на различных этапах спортивной подготовки, перед соревнованиями – проводится в сокращенном объеме;
восстановительные мероприятия после перенесенных спортивных травм, заболеваний.

Прикрепленный контингент:

Во Врачебно-физкультурном диспансере проходят обследование спортсмены:

-члены сборных команд РФ

-спортсмены

-учащиеся детско-юношеских спортивных школ (ДЮСШ), зачисленные в учебно-тренировочные группы,

Между администрацией вышеперечисленных организаций и Врачебно-физкультурным диспансером должен быть заключен договор о медицинском обеспечении.

Для постановки на учет, прохождение диспансеризации спортсмену необходимо иметь оригиналы следующих документов:

— паспорт (с 14 лет), свидетельство о рождении (моложе 14 лет)

— медицинский страховой полис (проверить срок действия)

— анкета (до 18 лет заполняется родителями)

— согласие (или отказ) на медицинское вмешательство (до 18 лет заполняется родителями)

— талон (направление) на УМО (выдается администрацией ДЮСШ)

— данные флюорографии органов грудной клетки для спортсменов с 15-летнего возраста

Алгоритм действий при необходимости пройти диспансеризацию:

— получить талон на УМО у тренера

— накануне диспансеризации не тренироваться

— получить врачебно-контрольную карту в регистратуре

— действовать по схеме, полученной в регистратуре

Процесс диспансеризации занимает от 1 до 2 часов, результатом является получение справки – допуска к занятиям спортом.

Диспансеризация — ГБУЗ ЯНАО «НЦГБ»

Вниманию жителей города!

Приглашаем вас обследоваться на предмет выявления хронических неинфекционных заболеваний в рамках Всероссийской диспансеризации населения. Вас ждут в поликлинике №1, 4-й этаж, отделение медицинской профилактики (каб. 421) ежедневно по будням с 8.00 до 20.00, в субботу с 8.00 до 18.00

Подробную информацию о прохождении профилактического осмотра можно получить у своего участкового терапевта или по телефону 94-43-90 Согласно ст. 24 Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения”.

Фотогалерея

Ссылки

Диспансеризация (для специалистов)
Ямал — территория здоровья
Официальное сообщество департамента здравоохранения ЯНАО
Официальное сообщество Новоуренгойской центральной городской больницы
Запись на диспансеризацию через электронную регистратуру

Термин всеобщая диспансеризация зазвучал с экранов телевизоров и страниц газет с начала 2013 года. Всех жителей страны
приглашают проверить свое здоровье в поликлиниках по месту жительства. Почему эта тема стала злободневной и заставила
Министерство здравоохранения создать пакет нормативных документов о широкомасштабном медицинском осмотре россиян?

Несмотря на то, что в России имеется устойчивая тенденции к снижению смертности, она, по сравнению с европейскими
странами, все еще остается очень высокой. Говоря о необходимости решения демографической проблемы, Президент В. В.
Путин, поставил на первое место не повышение рождаемости, а задачу снижения смертности трудоспособного населения.
Сегодня причиной 75% всех смертей в стране являются хронические неинфекционные заболевания. В общей структуре
смертности 1-е место (почти 57% случаев) занимают болезни системы кровообращения, 2-е место — новообразования, 3-е —
травмы и отравления. При этом на лиц, не достигших 60 лет (а это и есть трудоспособное население), в России приходится около
40% всех смертей.

Подробнее ->

Расписание работы отделения медицинской профилактики

№ кабинета	Наименование службы ОМП	Основное время работы		Вечернее время работы
		ПН — ПТ	СБ	ПН — ПТ	СБ
421	Регистратура ОМП	8:00 — 16:00	8:00 — 12:00	18:00 — 20:00	16:00 — 18:00
435	Смотровой, акушерка ОМП	8:30 — 14:00	8:00 — 11:00	18:00 — 20:00	16:00 — 18:00
422	Терапевт ОМП	8:00 — 16:00	8:00 — 12:00	18:00 — 20:00	16:00 — 18:00
Вспомогательные службы
204	Процедурный каб.	11:00 — 12:00	11:00 — 12:00	X	X
322	кал на с/к (паразитологический отдел)	7:30 — 9:30	8:00 — 9:30	X	X
312	ЭКГ	8:00 — 16:00	8:00 — 12:00	X	X
3 (6 этаж)	Маммография (запись)	12:00 — 13:00	X	X	X

Памятки

Что мешает бросить курить?
Здоровые альтернативы
Зачем бросать курить?
Профилактика детского травматизма

Здоровый образ жизни

Информация для населения
Информация для специалистов

Быть здоровым — жить счастливо

Жизнь в твоих руках

Приглашаем в Школы здоровья!

Отделение медицинской профилактики Новоуренгойской центральной городской больницы приглашает горожан на профилактические беседы различной тематики. Записаться в Школу здоровья можно по телефону 94-43-90.

У нас проводятся Школы:

профилактики сахарного диабета
профилактики артериальной гипертензии
профилактики табачной зависимости
профилактики болезней органов дыхания

Приказ №869н от 26.10.17 г. «Об утверждении порядка проведения диспансеризации»
Методические рекомендации по организации проведения диспансеризации
Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний (до 75 лет)
Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний (после 75 лет)
Перечень осмотров 1-го этапа 2018 г. (от 21 до 74 лет)
Перечень осмотров 2-го этапа 2018 г.(от 21 до 74 лет)
Перечень осмотров 2018 г. (75 лет и старше)
Тесты на оценку степени никотиновой зависимости

Документы в «Орлёнок»

Путёвка установленного образца с заполнением всех граф и подписью одного из родителей (законного представителя). Необходимо скачать бланк путёвки, заполнить его, подписать синей шариковой ручкой и в подписанном виде предъявить на заезде. Оригинал путёвки, если имеется на руках, в обязательном порядке привозится на заезд и сдаётся на стойке РЕГИСТРАЦИЯ ВЗРОСЛЫХ.
Заполненный «Навигатор твоих возможностей» для зачисления на обучение по избранной программе. Скачать «Навигатор твоих возможностей» вы можете на странице программы смен.
Три копии свидетельства о рождении ребенка. В случае достижения ребенком 14 летнего возраста — три копии паспорта ребенка (разворот с фотографией, разворот с местом регистрации).
Две копии страхового медицинского полиса ребенка.
Медицинская карта установленного образца форма № 079/у (скачать), оформленная в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства с заключением врача о состоянии здоровья ребенка и сведениями об отсутствии медицинских противопоказаний к направлению ребенка в Центр, выданная медицинской организацией не более чем за 14 дней до отъезда ребенка в Центр. Перед выдачей справки ребёнок в обязательном порядке должен быть обследован на гельминтозы (энтеробиоз и гименолепидоз), педикулёз и чесотку согласно Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» п. 3263, 3343. Результаты обследований вписываются в справку 079/у, либо прилагаются отдельной справкой. Обращаем внимание: информация в медицинской карте должна быть полной и достоверной.
Внимание! Если ребёнок состоит на диспансерном учёте, то необходимо заключение профильного специалиста с указанием рекомендаций для данного ребёнка, рекомендаций по приему лекарственных препаратов с указанием дозы, кратности и длительности приёма в случае, если ребёнок нуждается в постоянной поддерживающей терапии. При отсутствии рекомендаций препараты, привезённые с собой, ребёнку даваться не будут. Записи родителей медицинскими рекомендациями не являются. Приём и хранение лекарственных препаратов осуществляется в медицинском пункте лагеря.Внимание! При заболевании и госпитализации ребёнка в лечебные учреждения на территории либо за пределы Центра родители (законные представители) информируются медицинским работником Центра не позднее суток с момента госпитализации по телефону, указанному родителями (законными представителями) в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство, прочим лицам информация о состоянии здоровья ребёнка не предоставляется.Противопоказания для приема в Центр и порядок оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период пребывания утверждены согласно Приказа Министерства здравоохранения РФ от 13 июня 2018 г. № 327н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним в период оздоровления и организованного отдыха».
Копия сертификата о прививках, либо все прививки, а также туберкулиновые пробы, должны быть вписаны в медицинскую справку.
Важно! Дети, которым не проводилась туберкулиндиагностика (отказ от проведения иммунологических проб), допускаются в коллектив только при наличии заключения врача фтизиатра об отсутствии заболевания, согласно Постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 28 января 2021 г. N4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» п. 823.
Информированное добровольное согласие родителя (законного представителя) на медицинское вмешательство (скачать).Обращаем внимание, что, в случае отказа от подписания информированного добровольного согласия родителя (законного представителя) на медицинское вмешательство, либо подписания информированного отказа от медицинского вмешательства, родителям необходимо иметь электронную подпись для дистанционного подписания согласия, либо находиться в непосредственной близости от Центра и иметь возможность оперативного прибытия и подписания согласия на медицинское вмешательство в случае возникновения необходимости.
Справка о санитарно-эпидемиологическом окружении по месту жительства. Выдается амбулаторно-поликлиническим учреждением не ранее, чем за три дня до выезда в ВДЦ «Орлёнок». В период с 1 по 6 смены и с 10 по 13 смены включительно дополнительно предоставляется справка о санитарно-эпидемиологическом окружении в школе (классе). Предоставляется подлинник документа.ВНИМАНИЕ! Согласно постановлению Главного государственного санитарного врача РФ от 28 сентября 2020 г. N 28 «Об утверждении санитарных правил СП 2.4.3648-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодежи» П 3.11.2 справка должна содержать сведения об отсутствии контакта с инфекционными больными, в том числе с COVID-19, в течение 21 календарного дня.
Справка для посещения бассейна (скачать). Необходима в период с 1 по 6 смены и с 10 по 13 смены включительно.
Заполненный лицевой счёт ребёнка (cкачать)
Согласие родителей (законных представителей) на использование и обработку персональных данных своих и ребенка (скачать).
В случае самостоятельного приезда/отъезда ребёнка в ВДЦ «Орлёнок» родителям (законным представителям) необходимо оформить письменное нотариально заверенное согласие родителей (отца и матери) или законного представителя на самостоятельное передвижение по территории РФ и заявление родителя (скачать заявление).

Все документы представляются на русском языке или вместе с заверенным в установленном порядке переводом на русский язык.

В случае сохранения ограничительных мер, вызванных рисками распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), перечень документов может быть изменён.

Отсутствие одного из указанных документов является основанием для отказа в приёме ребенка в ВДЦ «Орлёнок».

Завершив обучение, ребенок покидает Центр либо в составе организованной группы, либо в сопровождении родителя (законного представителя) или лица, имеющего нотариальное согласие на право сопровождения ребенка к месту постоянного проживания.

Сопровождающим, прибывающим за организованной группой детей необходимо иметь приказ направляющей организации на сопровождение детей в Центр и обратно.

В случае отъезда ребенка из Центра не в составе группы его сопровождение допускается только одним из родителей (лицами их заменяющими). Во всех других случаях необходимо предоставить нотариальное согласие на право сопровождения.

Отсутствие одного из указанных документов является основанием для отказа в приеме ребенка в ВДЦ «Орлёнок».

Все документы для приема ребенка в Центр представляются на русском языке или вместе с заверенным в установленном порядке переводом на русский язык.

Как поступить с недоступным экзаменом

Апрель 2018

Спросите экспертов: как провести недостижимый экзамен
Для записи
Vol. 30 № 4 С. 10

Вопрос:
Я нашел нижеприведенный документ, дающий некоторую информацию о недостижимой истории. Но как насчет недоступного экзамена? Если пациент поступил с пневмонией, а поставщик документов «не может пройти обследование из-за агрессивного поведения пациента», и они не могут прослушать легкие и сердце, вы бы поставили экзамен так же, как и историю болезни? ? Может быть, не полный экзамен, но, по крайней мере, системы органов, в которых указана эта причина.Я считаю, что необходимо выслушать пациента и провести практическое обследование вместо обсервационного обследования, чтобы составить правильный план лечения.

Это текущая внутренняя политика на моем предыдущем месте работы. Поскольку вы не можете противоречить политике Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS), а лишь дополнительно определять их политику, я чувствую себя в безопасности при их использовании. Как вы думаете, и можете ли вы привести источники, противоречащие CMS?

• Если в элементе экзамена указано «Отложено», экзамен не засчитывается.

• Если в элементе обследования указано «Отказано» или иным образом ясно указано, что врач намеревался провести обследование, но пациент не выдержал обследования из-за боли или отказался сотрудничать из-за психических или эмоциональных проблем или не мог сотрудничать по состоянию здоровья проблемы или возраст, за элемент дается кредит. Если пациент отказывается от всего обследования или не может быть обследован по какой-либо документально подтвержденной причине, ему может быть присвоено полное обследование.

Noridian
По данным Noridian:

«Q6.Должен ли врач документировать причину, по которой история настоящего заболевания (HPI), анализ систем (ROS) и прошлый / семейный / социальный анамнез (PFSH) были недоступны, или это может быть выведено из другой документации в HPI (например, , пациент интубирован, страдает тяжелым слабоумием и т. д.)?

Если это невозможно получить от пациента, должен ли врач документировать свои попытки получить информацию из других источников (например, из семьи, других медицинских записей и т. Д.)?

Если невозможно получить из какого-либо источника, какой уровень истории можно назначить?

А6.В соответствии с рекомендациями CMS 1995/1997 по оценке и управлению, см. Ресурсы: Оценка и управление.

«Если врач не может получить историю болезни от пациента или из другого источника, запись должна описывать состояние пациента или другое обстоятельство, которое препятствует получению истории болезни».

Другие MAC
Остальные административные подрядчики Medicare (MAC) не предлагают никаких дополнительных указаний по теме проверки недоступных систем.Рекомендуется направить вопрос в соответствующий MAC для разъяснения. Согласно Руководству по кодированию и документации CMS, было бы нецелесообразно автоматически назначать ROS как всеобъемлющую, когда элементы не могут быть получены. Рекомендуется, чтобы поставщик услуг получил любую информацию от семьи, предыдущих медицинских карт, учреждения сестринского ухода, вспомогательного персонала, персонала скорой помощи и т. Д. Медицинская карта может включать дополнение, когда информация становится доступной.

TJ Lock, CPC, CEMC
Аудитор цикла доходов
Bend Memorial Clinic

Response:
Novitas Solutions, MAC для Среднеатлантических штатов, а также штатов в Колорадо, Луизиане, Миссисипи, Нью-Мексико, Оклахоме и Техасе, рассматривает сценарий неспособности врача собрать какой-либо элемент HPI. , ROS и PFSH из-за текущего клинического состояния пациента, что исключает обмен информацией с пациентом, соответствующими лицами, осуществляющими уход, членами семьи или другими лицами, такими как отряд спасателей, который транспортировал пациента.Этот MAC в доступном разделе вопросов и ответов E / M, доступном на их веб-сайте, усиливает широко применяемое руководство E / M, согласно которому врач может получить оценку за комплексное обследование, если он не может его пройти из-за текущего клинического состояния пациента, а именно:

Вопрос 11 Novitas E / M FAQ
• Когда врач выполняет услуги E / M, а пациент не может предоставить историю, если врач задокументировал «пациент в коме», «пациент не может ответить, «Пациент невосприимчив», могут ли они составить исчерпывающий анамнез?

• Когда врач выполняет услуги E / M и не может получить части компонента истории для этого обращения, документация должна четко отражать компоненты, которые не были получены (HPI, ROS и / или PFSH).В документации также должно быть указано, почему компоненты не были получены (пациент не реагирует, седативный эффект на вентиляции и т. Д.), И попытки получить информацию из других источников, таких как член семьи, супруга, медсестра и т. Д. Когда специалисты по клинической оценке проверяют документацию , он рассматривается полностью. Если документация четко подтверждает, что пациент не может предоставить необходимую информацию (компоненты анамнеза) и были предприняты попытки получить анамнез из других источников, может быть засчитан исчерпывающий уровень анамнеза.

Теперь давайте рассмотрим вопрос читателя о том, как адресовать и оценивать физический осмотр того же пациента, история которого не была доступна из-за клинического состояния пациента. Согласно «Клинические методы: история, физические и лабораторные исследования», 3-е издание , глава 4, Физикальное обследование (доступно на www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK361), «Физическое обследование — это процесс оценки объективных анатомических результатов с помощью наблюдения, пальпации, перкуссии и аускультации.… Информация, относящаяся к физическому обследованию, может быть получена путем наблюдения за речью, жестами, привычками, походкой и манипуляциями с чертами лица и конечностями. Общение с родственниками и персоналом часто бывает показательным ».

Хотя части физического осмотра требуют определенного взаимодействия с пациентом, существуют и другие элементы физического осмотра, которые могут выполняться без указанного взаимодействия с пациентом. Руководства по кодированию E / M, в том числе опубликованные в CMS E / M Service Guide, обновленном в августе 2017 года, не касаются записи и оценки физического осмотра на лице пациента, который находится в коме или иным образом не осведомлен об участии. на физическом осмотре.

Тщательный поиск литературы в Интернете не позволил выявить какую-либо конкретную информацию, относящуюся к выполнению физического обследования у некогнитивного пациента. Учитывая характер физического осмотра и тот факт, что врач может провести некоторые обследования без участия пациента в сравнении с историей болезни, логично предположить, что физический осмотр не может считаться исчерпывающим, если врач не выполнил необходимое количество участков тела или системы органов.

— Гленн Краусс — создатель Core-CDI.com.

Дополнительный вопрос:
Это замечательно и очень полезно, за исключением сценария агрессивного пациента. Если поставщику услуг необходимо обследовать их на пневмонию, да, они могут получить информацию о некоторых системах органов просто путем наблюдения. Однако соответствующие системы органов, легочные / сердечно-сосудистые, не могут быть исследованы из-за того, что пациент ведет себя агрессивно и эта система органов недоступна. Если это так, могут ли они получить признание систем органов, которые они специально перечисляют как недоступные, и причину? Если их всех в сумме дойдет до восьми, будет ли это считаться комплексным экзаменом?

Замок TJ

Ответ:
Я понимаю, что вы все еще сомневаетесь в обоснованности и целесообразности сообщения о полном обследовании 8+, когда пациент ведет себя агрессивно и врач не может провести обследование соответствующих участков тела или систем органов.Хотя нет официальных руководств CMS, на которые я мог бы сослаться по этой самой проблеме подсчета полного обследования, когда врач не может сделать это из-за обстоятельств, не зависящих от него, моя личная мысль с логической точки зрения заключается в том, что вы не можете следовать тому же принципу. принцип, регулирующий историческую часть H&P.

Историческая часть H&P в основном заключается в установлении фактов, в то время как проводимый экзамен состоит из врачей, которые проявляют свое клиническое суждение, набор навыков и когнитивные навыки.Мне трудно представить себе плательщика, который хотел бы платить за выполнение важного элемента, который учитывается при оценке и плане лечения, то есть экзамен, который приводит к формированию оценки, будь то окончательный или предварительный диагноз, без врача на самом деле сдача экзамена.

Я предлагаю вам проконсультироваться с медицинским директором MAC в вашем регионе, чтобы узнать его или ее точку зрения. Я уверен, что он или она придут к такому же выводу.

— Гленн Краусс

Вопрос:
Как можно кодировать злокачественную меланому с метастазами в легкие и печень?

Сью
Питтсбург

Ответ:
Без медицинской карты я предложил два варианта для «злокачественной меланомы»: C43.9 и Z85.820 (см. Ниже Официальное руководство ICD-10-CM FY 2018 стр. 33, чтобы определить наиболее подходящий код для вашего пациента).

C43.9 Злокачественная меланома кожи неуточненная или Z85.820 В личном анамнезе злокачественная меланома кожи
C78.02 Вторичное злокачественное новообразование левого легкого
C78.01 Вторичное злокачественное новообразование правого легкого
C78.7 Вторичное злокачественное новообразование печени и внутрипеченочный желчный проток

Официальное руководство ICD-10-CM по кодированию и отчетности FY 2018 Страница 33 из 117
m.Текущее злокачественное новообразование в сравнении с личным анамнезом злокачественного новообразования
Когда первичное злокачественное новообразование было удалено, но дальнейшее лечение, такое как дополнительная операция по поводу злокачественного новообразования, лучевая терапия или химиотерапия, направлено на это место, код первичного злокачественного новообразования должен использоваться до начала лечения. завершенный. Если первичное злокачественное новообразование было ранее иссечено или ликвидировано с его участка, дальнейшее лечение (злокачественного новообразования) не направлено на это место, и нет никаких доказательств наличия какого-либо существующего первичного злокачественного новообразования, код из категории Z85, Личная история злокачественных новообразований новообразование, следует использовать для обозначения бывшего участка злокачественного новообразования.

— Ким Риггс, RHIA, CCS, аудитор целостности кодирования в VitalWare.

Как должны реагировать врачи, когда пациенты не доверяют им из-за своего пола? | Журнал этики

Абстрактные

Есть много причин, по которым гендерно согласованная медицинская помощь приносит пользу пациентам и востребована ими. Однако для учебных больниц такие запросы создают проблемы, а также создают возможности для оказания помощи, ориентированной на пациента.Отвечая на случай, когда пациентка, проходящая плановое обследование, отказывается от помощи от мужчины-студента-медика, мы обсуждаем этические принципы, связанные с гендерно согласованными запросами на уход, когда уместно ставить под сомнение такие запросы, и командный подход отвечать на них.

Корпус

Студент-медик, работающий в акушерско-гинекологическом отделении, направляется в амбулаторную клинику 35-летней пациентке, которая проходит обычный осмотр здоровой женщины, включая тазовый осмотр и мазок Папаниколау, клиническое обследование груди и обсуждение о контрацепции.Студент входит в смотровую комнату и представляется, но пациент прямо говорит ему, что она предпочла бы студентку. Студент чувствует противоречие и смущение. Он стремится к ориентированной на пациента помощи и хочет уважать желания пациента, но он также испытывает некоторое разочарование из-за того, что не может проводить клинические мероприятия, которые являются рутинной частью обучения при ротации. Ему неясно, что уместно обсуждать с пациентами или даже с лечащим врачом относительно его участия в уходе за этим конкретным пациентом.Когда он выходит из комнаты и сообщает лечащему врачу, что пациент отказался от обследования, она просто приказывает ему дождаться следующего пациента.

Комментарий

Существует множество причин, по которым гендерно согласованная клиническая помощь может принести пользу здоровью и благополучию пациентов. Общий жизненный опыт, связанный с гендерной принадлежностью, может вызвать доверие и помочь пациентам сообщить о симптомах и проблемах клиницистам, придерживающимся гендерной специфики [1–4]. Пациенты с клиницистами, соответствующими гендерному принципу, с большей вероятностью будут проходить обследование на рак и пользоваться другими услугами по профилактике [5-8].Напротив, пациенты, получающие помощь, не согласующуюся с полом, могут иметь худшие клинические исходы [9], особенно если они откладывают лечение или неохотно соглашаются на лечение, не согласующееся с полом, и впоследствии утаивают информацию, которая важна для диагностики и лечения их заболевания [10]. -12]. Гендерно-согласованный уход также может уменьшить смущение, дискомфорт или социокультурное табу, которые могут возникнуть во время физического осмотра «личных» областей, таких как гениталии. Например, существуют религиозные нормы, запрещающие некоторым пациентам (например,g., некоторые мусульмане, ортодоксальные евреи) от прикосновений врачей, не согласных с полом [13-15]. Среди некоторых мужчин, обращающихся за помощью по вопросам, связанным с сексуальным здоровьем, может возникнуть ощущение, что обследование у женщин «невежливо» и что обсуждение таких вопросов, как сексуальное поведение или эректильная дисфункция, неуместно со студентками [16–18].

В этой статье обсуждаются этические принципы, связанные с гендерно согласованными запросами клиницистов, и предлагается командный подход к решению таких запросов в академических медицинских центрах.

Этические принципы обращения с просьбами об уходе с учетом гендерного фактора

Этот случай подчеркивает важные проблемы, которые возникают, когда пациенты обращаются за медицинской помощью с учетом гендерного соответствия, особенно от студентов-медиков. В этой сложной ситуации необходимо сбалансировать несколько этических принципов.

Благотворительность . Во-первых, здоровье пациента должно быть главной заботой лечащего врача. Ставить интересы пациента на первое место в этом случае может означать подчинение как личного интереса студента в получении разнообразного клинического опыта, так и интересов общества в подготовке хорошо подготовленных молодых врачей.Хотя, конечно, не все женщины предпочитают женщин-гинекологов, но значительная их часть предпочитает [19]. Однако сила предпочтения может значительно варьироваться от пациента к пациенту или даже для одного и того же пациента, в зависимости от клинических обстоятельств.

Респект . Во-вторых, пациента следует уважать как личность. Компетентные пациенты имеют право отказаться от нежелательной помощи, даже если это рекомендовано врачом [20]. Это включает право отказаться от лечения нежелательного врача.Уважать такой отказ может быть особенно важно в таких клинических случаях, как этот, которые обычно включают деликатные, потенциально затруднительные осмотры (например, гениталий и груди) и разговоры (например, о сексуальности, злоупотреблении психоактивными веществами или насилии со стороны интимного партнера). Кроме того, к пациентам следует относиться сочувственно и уважительно, даже если студент или врач чувствуют себя обиженными или несправедливо стереотипными из-за просьбы пациента.

Справедливость . В-третьих, студенты и врачи должны действовать справедливо.Учащийся в этом случае может посчитать несправедливым то, что он не может быть вовлечен в дело, которое могло бы продвинуть его образование. Однако пациенты, обращающиеся к врачу, согласующемуся с гендерной принадлежностью, могут почувствовать, что с ними несправедливо обошлись со стороны системы здравоохранения и общества в целом. Для женщин часто существует жизненный опыт уязвимости, который имеет значение для клинической встречи. Например, распространенность сексуального насилия среди взрослых женщин в США оценивается в 20 процентов [21], а в одном исследовании среди взрослых женщин в США, получающих первичную медико-санитарную помощь, сообщалось о несколько более высоком уровне (29 процентов) [22].Поскольку у многих женщин было меньше возможностей принимать решения относительно своей жизни и своего тела (по сравнению с мужчинами), они могут более решительно относиться к гендерно согласованной клинической помощи [23] и в то же время чувствовать себя менее способными отказаться от несовместимой с гендерной точки зрения медицинской помощи. забота, даже со стороны стажеров. Таким образом, выраженные женщинами предпочтения в отношении ухода с учетом гендерного фактора могут подняться до даже более высоких стандартов уважения к личности, чем то, что обычно наблюдается в клинической практике. Кроме того, дисбаланс сил в отношении ухода за пациентами женского пола, не имеющего отношения к гендерному различию, может усугубляться расовой или этнической принадлежностью, классом и другими социальными идентичностями, которые маргинализированы в США.В результате женщины с множеством маргинализированных социальных идентичностей (например, афроамериканки, женщины-иммигранты с языковым барьером) могут подвергаться особому риску из-за того, что их предпочтения в отношении гендерного соответствия не соблюдаются во время клинических встреч [24-26]. Тем не менее, даже запросы, которые отражают чувство права и привилегий пациента, а не позицию индивидуальной или социальной уязвимости, все же следует рассматривать как потенциально подпадающие под право пациентов на справедливое обращение в клинических условиях.

Опрос на гендерно-зависимые запросы на уход

Хотя существуют этические причины для поддержки запросов пациентов о помощи с учетом гендерного фактора, тем не менее существуют обстоятельства, при которых уместно ставить под сомнение такие запросы. Например, если пациент-мужчина обращается за помощью с учетом гендерного фактора, потому что «ни одна женщина не может быть компетентным врачом», лечащий врач может спросить пациента, почему он так считает, а затем объяснить, что студентки и врачи так же квалифицированы и компетентны, как и мужчины. .Самая важная причина для отказа в просьбе о помощи с учетом гендерного фактора — это когда здоровье пациента потенциально находится под угрозой (например, откладывается срочно необходимая медицинская помощь) [27].

Несмотря на то, что вопросы о запросах пациентов на гендерно-согласованную помощь могут иметь негативное влияние на отношения между пациентом и врачом, важно отметить, что рассмотрение таких запросов также может иметь положительное влияние. Это может открыть важный диалог с пациентами об их предпочтениях в отношении ухода, который может фактически улучшить отношения между пациентом и врачом, сигнализировать пациентам о готовности и компетентности всех врачей практиковать ориентированный на пациента уход и способствовать развитию организационной культуры, которая подтверждает все студентов (независимо от пола).

Групповой подход к запросам на уход с учетом гендерного фактора

Студенты-медики не должны заниматься этими ситуациями в одиночку. Все члены медицинской бригады должны играть важную роль в навигации по клиническим случаям, когда пациенты обращаются за помощью к студентам-медикам с учетом гендерной принадлежности. Поскольку такие запросы могут возникать из-за беспокойства по поводу студентов (а не врачей) , а также из-за беспокойства по поводу пола , желательно рассмотреть оба вопроса. Основываясь на коллективном опыте авторов по уходу за пациентами и изучению этических вопросов, возникающих в клинической практике, мы рекомендуем следующие действия для тех, кто участвует в медицинском обучении.

Делопроизводство . Директора делопроизводства должны заранее предупредить пациентов о присутствии студентов-медиков — с помощью вывесок, раздаточных материалов для пациентов или других механизмов, которые интегрированы в рутинный рабочий процесс, — в надежде, что пациенты будут с меньшей вероятностью отказываться от помощи студентам, как только они понять образовательную миссию такой помощи. Кроме того, руководители делопроизводства должны выявить альтернативный клинический опыт во время ротации для студентов-медиков, которые могут подвергаться риску из-за несоблюдения их клинических требований (например,g., поскольку пациенты обращаются за помощью с учетом гендерного фактора). Все медицинские школы США требуют, чтобы учащиеся получали достаточные знания и навыки по ключевым аспектам клинических обследований и медицинского обслуживания. Многие медицинские школы используют стандартизированных пациентов (например, для тазовых и урологических обследований), чтобы предоставить дополнительные возможности, дополняющие опыт клинического клерка [28]. Директорам делопроизводства следует использовать и расширять возможности, доступные в их медицинских учреждениях, и обеспечивать видимое организационное лидерство, которое сигнализирует студентам и преподавателям о активной приверженности учреждения клинической подготовке студентов-медиков.

Лечащие врачи . Лечащие врачи должны помогать студентам и пациентам ориентироваться в запросах на получение помощи с учетом гендерного фактора. Подобно директорам делопроизводства, лечащие врачи должны быть обязаны информировать пациентов о присутствии студентов-медиков посредством индивидуального взаимодействия с пациентом. То есть, когда это возможно, врачи должны спрашивать у пациентов разрешения на участие студентов в их лечении, используя язык, который помогает пациентам понять параметры (например, «Я работаю с хорошо подготовленными студентами, которые изучают анамнез и проводят обследования органов малого таза с сопровождающим. ”), Идентифицирует пол студента соответствующих клинических специальностей (например,g., «Студента, который со мной сегодня, зовут Джеймс Смит, он учится на третьем курсе медицинской школы»), описывает некоторые преимущества включения студентов (например, «Студенты имеют больше времени, чтобы проводить с вами во время сегодняшнего визита. и может ответить на многие вопросы, которые могут у вас возникнуть о состоянии вашего здоровья »), а также предоставляет социальные нормы и возможности для отказа пациента (например,« Нет никакого давления, чтобы сказать «да» студенту, и ваше лечение здесь не пострадает ни от чего ». способ, если вы откажетесь »).

Пациентам, которые отказываются от помощи, не учитывающей гендерные различия, лечащие врачи должны вместе с пациентом изучить основные причины, используя открытую формулировку (например,g., «Не могли бы вы рассказать мне об этом больше?») и разобраться с неправильными представлениями пациентов о гендерно-дискордантном уходе (например, «Все наши студенты — мужчины и женщины — соответствуют высоким стандартам приема, проходят тщательную профессиональную подготовку и проходят тщательную оценку. прежде, чем они будут участвовать в уходе за пациентами »). Лечащие врачи должны использовать эти возможности в качестве обучающих моментов для студентов-медиков, моделируя деликатные беседы с пациентами и проводя беседы со студентами после клинической встречи. В нашем тематическом исследовании, вместо того, чтобы просто проинформировать студента, чтобы он дождался следующего пациента, лечащий врач мог бы в режиме реального времени провести опрос студента-медика, чтобы узнать больше о взаимодействии студента с пациентом, ненадолго вмешавшись, чтобы убедиться, что пациент понял протоколы клиники об участии студентов и провел обсуждение в конце клиники, в котором описывалось, как решаются проблемы пациента, и подчеркивались для студента обучающие моменты, присущие данному случаю.

Студенты-медики . Студенты-медики должны понимать, что, хотя их участие в уходе за пациентами важно, тем не менее необязательно на уровне индивидуальных контактов с пациентами. Это особенно верно в условиях амбулаторной помощи, где острота и серьезность медицинских проблем ниже, а потребность в помощи студентам менее острая. Студенты-медики также должны знать, что обучение обращению с просьбами пациентов о гендерно-согласованной помощи (и другой помощи на основе идентичности), включая выявление случаев, в которых имеет смысл не соглашаться с просьбой пациента, является важной частью обучения медицинскому профессионализму.То есть распознавание и понимание собственных эмоциональных реакций на пациентов (например, гнев, замешательство, амбивалентность, печаль) при одновременном признании приоритета заботы о пациентах и благополучия является неотъемлемой частью профессионализма и навыка, который необходимо оттачивать во время медицинского обучения. Наконец, студенты-медики должны обратиться за поддержкой и советом к своему лечащему врачу, руководителю делопроизводства и наставникам врачей, чтобы они помогли ориентироваться и извлекать уроки из подобных клинических встреч. В нашем тематическом исследовании студент мог бы попросить лечащего врача дать конкретную обратную связь и дать рекомендации о том, как ответить на запрос пациента, тем самым спровоцировав обсуждение гендерно согласованных запросов на уход.

Заключение

Таким образом, запросы пациентов на гендерно-согласованную помощь студентам создают проблемы и возможности для студентов-медиков, врачей и учреждений одновременно продвигать ориентированную на пациента клиническую помощь и обучение медицинскому профессионализму. Есть много причин, по которым пациенты могут обращаться за помощью с учетом гендерного фактора, и то, как учреждения и клиницисты отвечают на эти запросы, требует вдумчивого соблюдения этических принципов благополучия пациентов, уважения к людям и справедливости.Студенты-медики должны осознавать свои эмоциональные реакции на ситуацию, пропагандировать первостепенное значение ухода за пациентами и обращаться за помощью к своим лечащим врачам, директорам медицинских учреждений и учреждениям в навигации по этим клиническим сценариям.

Список литературы

Бертакис К.Д., Хелмс Л.Дж., Каллахан Э.Дж., Азари Р., Роббинс Дж.А. Влияние пола на стиль работы врача. Мед Уход . 1995; 33 (4): 407-416.
Bonds DE, Foley KL, Dugan E, Hall MA, Extrom P. Исследование доверия пациентов к врачам при обучении. J Здравоохранение Плохо обслуживается . 2004; 15 (2): 294-306.
McAlearney AS, Оливер Дж. М., Post DM и др. Доверие и недоверие женщин Аппалачей к скринингу на рак шейки матки: качественное исследование. Кабинеты по обучению пациентов . 2012; 86 (1): 120-126.
Ротер Д.Л., Холл Д.А., Аоки Ю. Гендерные эффекты врача в медицинском общении: метааналитический обзор. ЯМА . 2002; 288 (6): 756-764.
Casciotti DM, Klassen AC. Факторы, связанные с предпочтением женщин-провайдеров среди афроамериканских женщин, и их значение для скрининга рака груди. Health Care Women Int . 2011; 32 (7): 581-598.
Хендерсон Дж. Т., Вайсман К. С.. Влияние пола врача на профилактический осмотр и консультирование: анализ опыта оказания медицинской помощи пациентам мужского и женского пола. Мед Уход . 2001; 39 (12): 1281-1292.
Лурье Н., Слейтер Дж., Макговерн П., Экструм Дж., Куам Л., Марголис К.Профилактическая помощь женщинам. Имеет ли значение пол врача? N Engl J Med. 1993; 329 (7): 478-482.
Лурье Н., Марголис К.Л., Макговерн П.Г., Норк П.Дж., Слейтер Дж.С. Почему пациенты женщин-врачей чаще проходят скрининг на рак груди и шейки матки? J Gen Intern Med . 1997; 12 (1): 34-43.
Schmittdiel JA, Traylor A, Uratsu CS, Mangione CM, Ferrara A, Subramanian U.Связь гендерного соответствия пациента и врача с контролем факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и лечением диабета. J Womens Health (Larchmt) . 2009; 18 (12): 2065-2070.
Бертакис К.Д., Азари Р. Уход, ориентированный на пациента: влияние пола пациента и врача-ординатора и гендерного соответствия в первичной медико-санитарной помощи. J Womens Health (Larchmt) .2012; 21 (3): 326-333.
Ezenkwele UA, Roodsari GS. Культурные компетенции в неотложной медицине: уход за американскими мусульманами с Ближнего Востока. J Emerg Med . 2013; 45 (2): 168-174.
Ву М, Азмат А, Радейко Т, Падела А.И. Предикторы задержки обращения за медицинской помощью среди американских мусульманок. J Womens Health (Larchmt) . 2016; 25 (6): 586-593.
Фельдман П. Сексуальность, контроль рождаемости и деторождение в ортодоксальной еврейской традиции. CMAJ . 1992; 146 (1): 29-33.
Падела А.И., Родригес дель Посо П. Пациенты-мусульмане и кросс-гендерное взаимодействие в медицине: исламская биоэтическая перспектива. J Med Ethics . 2011; 37 (1): 40-44.
Падела А.И., Гюнтер К., Киллави А., Хейслер М. Религиозные ценности и условия здравоохранения: голоса американского мусульманского сообщества. J Gen Intern Med . 2012; 27 (6): 708-715.
Болл М., Нельсон С.Дж., Шук Э. и др. Опыт мужчин в лечении рака прямой кишки при сексуальной дисфункции: качественное исследование. J Cancer Educ . 2013; 28 (3): 494-502.
Хитон CJ, Маркес JT. Предпочтения пациента в отношении пола врача при обследовании мужских половых органов / прямой кишки. Fam Pract Res J . 1990; 10 (2): 105-115.
Леффелл DJ, Бервик М., Болонья Дж. Влияние предварительного обучения на соблюдение пациентом режима полного обследования при общедоступном скрининге рака кожи. J Dermatol Surg Oncol . 1993; 19 (7): 660-663.
Хауэлл Э.А., Гардинер Б., Конкато Дж. Женщины предпочитают акушеров женского пола? Акушерский гинекол . 2002; 99 (6): 1031-1035.
Ло Б. Отказ от лечения грамотными, информированными пациентами. В: Разрешение этических дилемм: руководство для врачей . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 2013: 85-89.
Косс М.П., Косс П.Г., Вудрафф В.Дж. Пагубные последствия преступной виктимизации для здоровья женщин и использования медицинских услуг. Arch Intern Med . 1991; 151 (2): 342-347.
Уокер Э.А., Торкельсон Н., Катон В.Дж., Косс М.П. Распространенность сексуальной травмы в поликлинике первичного звена. J Am Board Fam Pract .1993; 6 (5): 465-471.
Гарсия Х.А., Патернити Д.А., Романо П.С., Кравиц Р.Л. Предпочтения пациентов по характеристикам врача в университетских клиниках первичной медико-санитарной помощи. Этн Дис . 2003; 13 (2): 259-267.
Bowleg L. Проблема с фразой «женщины и меньшинства: интерсекциональность» — важная теоретическая основа общественного здравоохранения. Am J Public Health . 2012; 102 (7): 1267-1273.
Peek ME, Lopez FY, Williams HS и др. Разработка концептуальной основы для понимания совместного принятия решений афроамериканскими ЛГБТ-пациентами и их клиницистами. J Gen Intern Med . 2016; 31 (6): 677-687.
Purdie-Vaughns V, Eibach RP.Межсекторная невидимость: отличительные преимущества и недостатки множественных идентичностей подчиненных групп. Половые роли . 2008; 59 (5): 377-391.
Пол-Эмиль К., Смит А.К., Ло Б., Фернандес А. Работа с пациентами-расистами. N Engl J Med . 2016; 374 (8): 708-711.
Стиллман П.Л., Суонсон ДБ.Обеспечение клинической компетентности выпускников медицинских вузов с помощью стандартизированных пациентов. Arch Intern Med . 1987; 147 (6): 1049-1052.

Цитата

AMA J Ethics. 2017; 19 (4): 332-339.

DOI

10.1001 / journalofethics.2017.19.4.ecas2-1704.
Люди и события в данном случае вымышленные.Сходство с реальными событиями или именами людей, живых или мертвых, совершенно случайно. Точки зрения, выраженные в этой статье, принадлежат авторам и не обязательно отражают взгляды и политику AMA.
Информация об авторе
Моника Пик, доктор медицины, магистр здравоохранения, магистр медицины , доцент отделения общей внутренней медицины Чикагского университета, где она работает директором по исследованиям в Центре клинической медицинской этики Маклина и исполнительным медицинским директором по вопросам общественного здравоохранения. инновация для Медицинского университета Чикаго.В этом качестве она оказывает клиническую помощь, преподает и проводит исследования в области здравоохранения в области неравенства в отношении здоровья. Доктор Пик также является стипендиатом факультета Фонда Гринволла, заместителем директора Чикагского центра исследований перевода диабета и первым научным сотрудником Института клинического мастерства Баксбаума. Ее исследования сосредоточены на этической ответственности врачей за устранение неравенства в отношении здоровья.
Бернард Ло, доктор медицины , президент фонда Greenwall в Нью-Йорке.Он также является почетным профессором медицины и почетным директором Программы медицинской этики Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Член Национальной академии медицины (ранее Институт медицины, МОМ), доктор Ло возглавлял комитеты МОМ, которые давали рекомендации по конфликту интересов в медицине и по ответственному обмену данными клинических испытаний. Он является автором книги «Решение этических дилемм: руководство для врачей » (Lippincott Williams & Wilkins, 2013).
Алисия Фернандес, доктор медицины , профессор медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско, лечащий врач Народной клиники Ричарда Х. Файна и медицинских палат в больнице общего профиля и травматологическом центре Цукерберга Сан-Франциско. Ее исследования и научные интересы связаны с проблемами здоровья и медицинским образованием.
Отказ от лечения — StatPearls
Определение / Введение
Право пациента на отказ от лечения основано на одном из основных этических принципов медицины — автономии.Этот принцип гласит, что каждый человек имеет право принимать информированные решения в отношении своего здравоохранения и что медицинские работники не должны навязывать свои собственные убеждения или решения своим пациентам. [1] Автономия не существует одна; Есть и другие медицинские принципы, которые помогают направлять лечение. Доброжелательность требует, чтобы действия, предпринимаемые медицинскими работниками, были на пользу пациенту. [1] Непричинение вреда — это принцип, который воплощает принцип «не навреди», требующий от поставщиков медицинских услуг принимать меры для обеспечения того, чтобы их действия не причиняли вреда их пациентам и обществу в целом.[1] Справедливость требует, чтобы преимущества и риски, связанные со здоровьем, распределялись среди населения поровну без предвзятости. [1] Каждый принцип играет определенную роль при работе в сложных ситуациях, когда пациенты или члены их семей могут отказываться от медицинской помощи.
Принимая во внимание эти принципы, первым шагом в любой ситуации, связанной с отказом от лечения, является определение способности пациента отказаться. Способность определяется как способность человека обрабатывать информацию и принимать осознанное решение о своем уходе в соответствии с его убеждениями, ценностями и предпочтениями.[2] Дееспособность является решающим фактором, который следует учитывать, когда пациент отказывается от помощи, поскольку она используется, чтобы попытаться отличить человека, чьи решения могут быть нарушены, и того, кто реализует свое право на автономию. Обратите внимание, что способность отличается от аналогичного понятия, называемого компетенцией. Дееспособность — это определение, которое медицинское сообщество использует для оказания помощи с ситуациями и выбором в области здравоохранения, тогда как компетенция — это юридическая оценка способности пациента принимать медицинские решения, которые могут быть приняты только судебной системой.[3] Компетентность относится не только к принятию медицинских решений, включая способность заключить договор или подготовить завещание, и, как правило, требуется доказать некомпетентность человека с помощью четких и убедительных доказательств. [3]
Мощность включает четыре принятых компонента оценки. Во-первых, пациенту необходимо выразить понимание своей медицинской ситуации, решения, которое он принимает, и любых рисков или преимуществ, связанных с этим решением. Пациент также должен сделать четкий и последовательный выбор, не часто меняя своего мнения.Третий компонент способности — это оценка, определяемая как способность пациента применить понимание своей медицинской ситуации к своей собственной жизни. Если пациент может объяснить ситуацию, но не понимает, как это применимо к его ситуации, ему не хватает признательности. Это может принять форму способности описать, что такое сердечный приступ, но неспособности оценить его наличие, несмотря на представленные доказательства. Последний аспект дееспособности — это рассуждение, то есть способность пациента сделать вывод о последствиях своего решения и дать объяснение, почему он предпочел бы отказаться от лечения.[4]
Проблемы, вызывающие озабоченность
Многие проблемы или особые обстоятельства могут возникнуть при определении способности пациента отказаться от лечения, и существует несколько особых групп пациентов с уникальными правилами и исключениями.
Пациенты в состоянии интоксикации
Пациенты, находящиеся в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, могут не иметь возможности принимать собственные медицинские решения. Это может варьироваться в зависимости от степени интоксикации, и если есть неуверенность в отношении уровня интоксикации пациента, может быть проведена типичная оценка дееспособности.[5] В зависимости от штата существуют законы, разрешающие принудительную госпитализацию пациентов в состоянии алкогольного опьянения с риском членовредительства, чтобы уравновесить благотворительность и непричинение вреда в условиях, когда автономия была поставлена под угрозу. Законы различаются в зависимости от штата, но, как правило, разрешают временную принудительную госпитализацию и лечение до тех пор, пока пациент не перестанет быть в состоянии алкогольного опьянения и не исчезнут любые медицинские заболевания, влияющие на дееспособность. [6]
Психиатрические больные
Еще одна уникальная группа пациентов, которую следует учитывать, — это пациенты психиатрического профиля.Состояние здоровья психиатрических пациентов часто не позволяет им отказаться от медицинской помощи. Однако некоторые исследования показали, что простой диагноз психического заболевания, такого как шизофрения, не мешает пациентам быть дееспособными [7]. Это подчеркивает важность всегда проводить полную оценку дееспособности каждого психиатрического пациента, независимо от процесса его заболевания. Подход к психиатрическому пациенту, отказывающемуся от медицинской помощи, относительно прост; однако фактическая оценка состояния пациента может оказаться сложной задачей.Если болезнь пациента влияет на его способность отказываться от лечения и считается, что он представляет опасность для себя или других, ожидается, что поставщик медицинских услуг будет лечить пациента независимо от его отказа. Законы, касающиеся этих ситуаций, варьируются от штата к штату, но обычно ограничивают такое лечение и / или принудительное удержание в медицинском учреждении ситуациями, в которых пациент представляет опасность для себя или других, или если они не в состоянии удовлетворить свои основные потребности. . Эти удержания также ограничивают время, разрешенное для удержания.Обычно оценка необходимости принудительного удержания или расширенного лечения предназначена для специалистов в области психического здоровья или врачей, но иногда может распространяться и на других специалистов, например, сотрудников полиции. Обратите внимание, что во многих штатах любой взрослый может официально инициировать процесс, запросив оценку, которую должен провести один из этих специалистов. Пожалуйста, ознакомьтесь с законами и политиками соответствующего штата в отношении этих типов пациентов.
Хоспис и конец жизни
Другая заметная группа пациентов, которые отказываются от лечения, включает пациентов, находящихся в хосписе или с расширенными директивами, такими как запрет на реанимацию (DNR) или запрет на интубацию (DNI).Исследования показывают, что по крайней мере 42% взрослых старше 60 лет должны были принимать решения о лечении в последние дни жизни, но было обнаружено, что у 70% этих взрослых нарушена дееспособность [8]. Кроме того, дальнейшие исследования показали, что, когда клиницистов и родственников пациента просят определить дееспособность пациента, между двумя оценками наблюдается лишь умеренное согласие. [9] В таких ситуациях пациенты могли составить план с медицинскими работниками и / или юристами, чтобы определить свои предпочтения на случай, если они не смогут сообщить о своих предпочтениях в будущем.Эти решения могли быть или не быть приняты в ходе обсуждения с их семьей и с их участием.
В идеале, пациенты с этими расширенными директивами не должны испытывать затруднений при выполнении своих предпочтительных медицинских решений; однако есть несколько ситуаций, когда это может представлять проблему. Иногда эти расширенные директивы недоступны, или поставщик может не знать, есть ли у пациента директива, особенно если пациент не может передать информацию самостоятельно.В этих случаях разумно предоставить соответствующую медицинскую помощь, если есть сомнения относительно медицинских указаний пациента. Другая потенциальная проблема — это когда члены семьи пациента с расширенным указанием не знают о желаниях пациента или, возможно, не согласны с ними, и могут попытаться вмешаться в принятие медицинских решений. Все поставщики медицинских услуг должны уделять особое внимание пациенту и его пожеланиям, и при принятии медицинских решений в этих сценариях следует руководствоваться легкодоступной информацией.В случае пожилого пациента с ограниченными возможностями медицинские работники должны в первую очередь передать принятие медицинских решений любому лицу, законно назначенному лицом, принимающим медицинские решения, например, медицинской доверенности. [4]
Если у пациента нет такого юридически назначенного лица, медицинские работники должны определить, имеется ли в наличии завещание или другое документально оформленное медицинское распоряжение. Если не существует директивы или медицинской доверенности, и пациент не может сообщить свое распоряжение, обращение к членам семьи является уместным и ожидаемым для принятия решения.В идеале предпочтительнее совместное принятие решений членами семьи и группой медицинского работника, поскольку это может предотвратить конфликт между медицинской командой и членами семьи пациента. Это совместное принятие решения должно быть сосредоточено на том, что пациент хотел бы сделать для него в данной конкретной ситуации. Имейте в виду, что пациент с любым расширенным указанием, даже человек, зарегистрированный в хосписе, всегда оставляет за собой право изменить свое мнение и согласиться на дальнейшее лечение.
Несовершеннолетние
Хотя важно, чтобы педиатрические пациенты и пациенты подросткового возраста были вовлечены в процесс принятия ими решений о медицинском обслуживании, пациенты в возрасте до восемнадцати лет в Соединенных Штатах не имеют законного права принимать медицинские решения за себя и требуют согласия родителей на медицинское обслуживание, за исключением три основных исключения.[10] Во-первых, если несовершеннолетний эмансипирован на законных основаниях, он имеет полное право принимать медицинские решения в любых ситуациях. [10] Во-вторых, все штаты признают право несовершеннолетнего без согласия родителей обращаться за медицинской помощью, касающейся тестирования или лечения инфекций, передаваемых половым путем, предотвращения беременности с помощью противозачаточных средств и ухода за беременными / беременными [10].
Существует также зрелая второстепенная доктрина, которая гласит, что несовершеннолетние, обладающие интеллектом и зрелостью для принятия самостоятельных медицинских решений, могут считаться юридически ответственными за принятие своих медицинских решений.[10] Однако важно отметить, что взрослые второстепенные ситуации редко используются в области медицины; Вместо этого они широко используются в юридическом сообществе и могут широко варьироваться от штата к штату. В отношении несовершеннолетних пациентов, как правило, родители и / или опекуны пациента принимают все необходимые медицинские решения и могут отказаться от лечения. Важно отметить, что если педиатрическому пациенту требуется экстренная помощь, а родитель либо отсутствует, либо отказывается, ожидается, что поставщики медицинских услуг предоставят экстренную помощь независимо от отказа и будут защищены законом в этой ситуации.[10] Кроме того, если есть какие-либо подозрения в жестоком обращении с детьми, во время медицинского осмотра, предполагающего потенциальный отказ в медицинской помощи, медицинские работники должны сообщить о своих подозрениях в соответствующие государственные органы для расследования.
Клиническая значимость
Клиническое определение потенциала иногда может быть проблематичным. Многие клиницисты и другие специалисты в области здравоохранения предпочитают использовать целенаправленный исторический подход, нацеливаясь на компоненты потенциала с помощью открытых вопросов.Ниже перечислены некоторые примеры вопросов для каждого из компонентов.
Понимание
Не могли бы вы рассказать мне, что вы знаете о том, что сейчас происходит?
Как вы думаете, что вызывает у вас симптомы?
У вас есть вопросы по тому, что мы обсуждали?
Выражая выбор
Какой вариант вам больше подходит после обсуждения вариантов?
Есть вещи, которые вы бы не хотели делать с медицинской точки зрения?
Есть ли кто-нибудь, с кем вы хотели бы обсудить ваши варианты?
Оценка
Как вы думаете, у вас [X] заболевание? Почему или почему нет?
Как вы думаете, [Y] лечение принесет пользу вашему состоянию? Как?
Считаете ли вы, что [Y] лечение сопряжено с риском? Как?
Рассуждения
Если вы не возражаете, я спрошу, почему вы предпочли бы свой выбор?
Как ваше состояние повлияет на вашу повседневную жизнь?
Что произойдет, если вам не окажут помощь?
Кроме того, существует несколько проверенных инструментов, помогающих стандартизировать способность принятия решений, которые обычно используются в исследовательских целях, но могут принести некоторую пользу поставщикам услуг в клинических сценариях.Самый известный инструмент называется MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment — приватизированный инструмент, который можно приобрести у издателя. Этот инструмент содержит набор вопросов для проведения собеседования и показал свою эффективность. [11] Кроме того, доступны общедоступные инструменты, такие как Оценка способности принимать повседневные решения, которая представляет собой систему, основанную на баллах, которая позволяет поставщикам услуг проводить оценку конкретных решений [12]. Имейте в виду, что независимо от того, какие вопросы или инструменты используются, каждая ситуация уникальна и не обязательно поддается алгоритмическому подходу.
Если у пациента обнаружена недостаточная дееспособность, следующие шаги в лечении зависят от индивидуальной ситуации. Например, к пациенту, находящемуся в состоянии интоксикации и ожидаемому выздоровлению после приема пищи относительно быстро, нужен другой подход, чем к пожилому пациенту с болезнью Альцгеймера, от которого не ожидается значительного улучшения своего когнитивного статуса или своих способностей. Приближаясь к больному пациенту, учитывайте серьезность и серьезность обстоятельств, а также ожидаемую продолжительность нарушения.[13]
Срочность решения всегда должна быть на первом месте. Если решение является экстренным и ставит под угрозу безопасность пациента, то принятие решения обычно ложится на ответственного медицинского работника. За исключением экстренных состояний, следует предпринять усилия для поиска указаний пациента или доверенного лица, которое может принимать медицинские решения за них. [13] Во время выполнения этой задачи необходимо выявить и лечить любые потенциально обратимые причины состояния пациента.[13] Это включает в себя попытку перенаправить пациента, если нарушение его дееспособности не является серьезным, или переоценку пациента в более позднее время, если ожидается, что его неспособность разрешится относительно быстро. Это может происходить при таких болезненных процессах, как делирий, когда спутанность сознания и общая дееспособность пациента могут усиливаться и уменьшаться в зависимости от времени суток, места пребывания или других подобных обстоятельств.
Если в редком случае нет доверенности или расширенной директивы, обычно медицинские работники и / или назначенный в учреждении комитет по этике будут принимать решения за пациента в краткосрочной перспективе.Если пациенту требуется долгосрочная помощь в принятии решения, официальная опека может быть назначена судом.
Вмешательство группы медсестер, смежного здравоохранения и межпрофессиональной группы
В любом случае в сфере здравоохранения основная ответственность медицинских работников заключается в том, чтобы обеспечить пациенту максимально качественную помощь. Отказ от ухода не означает прекращения этой ответственности. Медицинские работники по-прежнему должны защищать решения и благополучие своих пациентов, даже если они отказались от лечения.
Если у пациента было установлено, что он дееспособен, и он отказался от лечения, медицинские работники все равно играют важную роль. Помимо оценки возможностей, медицинский работник также обязан поделиться своими знаниями, опытом и советами относительно принимаемого медицинского решения. Цель этих усилий может состоять не в том, чтобы изменить мнение пациента или заставить его согласиться на лечение, а в том, чтобы убедиться, что пациент принимает информированное решение, знает свои варианты и решает их проблемы.Иногда заполнение пробелов в знаниях или заверение пациента в рисках процедуры может положительно повлиять на решения пациента и способствовать лучшему уходу за пациентом.
В этом смысле важно не рассматривать пациента, отказывающегося от помощи, как противника. Хотя они могут восприниматься как не склонные к сотрудничеству, эти пациенты обычно принимают эти решения в незнакомой, стрессовой среде, и иногда лучший уход, который может предоставить медицинский работник в таких ситуациях, — это позволить пациенту сохранить свою автономию.
Эти стратегии, наряду с готовностью обсуждать принятие медицинских решений с пациентами, необходимы и применимы для всех членов на любом уровне подготовки медицинской бригады. С первого же контакта с пациентом в системе здравоохранения, будь то техник скорой медицинской помощи на месте, медсестра в отделении неотложной помощи или врач в клинике, пациент должен принимать решения относительно своего ухода. Поставщики медицинских услуг в различных областях должны общаться друг с другом относительно возможностей пациента, их предпочтений или указаний, а также любых доверенных лиц, принимающих решения, для обеспечения надлежащего и эффективного ухода.Такое общение может иметь решающее значение для лечения пациента и иметь огромное значение для его физического и эмоционального благополучия.
Ссылки
1.
Тейлор Р.М. Этические принципы и концепции в медицине. Handb Clin Neurol. 2013; 118: 1-9. [PubMed: 24182363]
2.
Leo RJ. Компетентность и способность принимать решения о лечении: учебник для врачей первичного звена. Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry.1999 Октябрь; 1 (5): 131-141. [Бесплатная статья PMC: PMC181079] [PubMed: 15014674]
3.
Бьюкенен А. Умственные способности, правоспособность и согласие на лечение. JR Soc Med. 2004 сентябрь; 97 (9): 415-20. [Бесплатная статья PMC: PMC1079581] [PubMed: 15340019]
4.
Аппельбаум П.С., Гриссо Т. Оценка способности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 1988 22 декабря; 319 (25): 1635-8. [PubMed: 3200278]
5.
Larkin GL, Marco CA, Abbott JT. Экстренное определение способности принимать решения: уравновешивание автономии и благотворительности в отделении неотложной помощи.Acad Emerg Med. 2001 Март; 8 (3): 282-4. [PubMed: 11229953]
6.
Hall KT, Appelbaum PS. Истоки приверженности к злоупотреблению психоактивными веществами в Соединенных Штатах. J Am Acad Psychiatry Law. 2002; 30 (1): 33-45; обсуждение 46-8. [PubMed: 11931367]
7.
Jeste DV, Depp CA, Palmer BW. Степень нарушения способности принимать решения у людей с шизофренией по сравнению с нормальными субъектами: обзор. Шизофр Бык. 2006 Янв; 32 (1): 121-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2632179] [PubMed: 16192413]
8.
Сильвейра М.Дж., Ким С.Ю., Ланга К.М. Предварительные указания и результаты принятия суррогатного решения перед смертью. N Engl J Med. 01 апреля 2010; 362 (13): 1211-8. [Бесплатная статья PMC: PMC2880881] [PubMed: 20357283]
9.
Raymont V, Bingley W., Buchanan A, David AS, Hayward P, Wessely S, Hotopf M. Распространенность умственной отсталости у стационарных пациентов и связанные факторы риска : перекрестное исследование. Ланцет. 2004 16-22 октября; 364 (9443): 1421-7. [PubMed: 15488217]
10.
КОМИТЕТ ПО БИОЭТИКЕ.Информированное согласие при принятии решений в педиатрической практике. Педиатрия. 2016 август; 138 (2) [PubMed: 27456514]
11.
Гриссо Т., Аппельбаум П.С., Хилл-Фотухи К. MacCAT-T: клинический инструмент для оценки способности пациентов принимать решения о лечении. Psychiatr Serv. 1997 ноя; 48 (11): 1415-9. [PubMed: 9355168]
12.
Лай Дж. М., Гилл Т. М., Куни Л. М., Брэдли Е. Х., Хокинс К. А., Карлавиш Дж. Х. Возможность повседневного принятия решений у пожилых людей с когнитивными нарушениями. Am J Geriatr Psychiatry.2008 август; 16 (8): 693-6. [Бесплатная статья PMC: PMC2730037] [PubMed: 18669948]
13.
Appelbaum PS. Клиническая практика. Оценка дееспособности пациентов дать согласие на лечение. N Engl J Med. 2007 г., 01 ноября; 357 (18): 1834-40. [PubMed: 17978292]
ACEP // Американский колледж врачей скорой помощи
Керри Гарднер, доктор медицины, магистр здравоохранения, FACEP
Во время недавнего визита меня попросили высказать свое мнение о наилучшем юридическом и безопасном ответе на особенно сложный случай ED.
Случай: 29-летняя женщина, известная в отделении неотложной помощи частыми посещениями психиатрических больниц и интоксикацией, обратилась в отделение неотложной помощи с основной жалобой на суицидальные мысли. В соответствии с политикой больницы до проведения кризисной оценки необходимо провести медицинский осмотр и лабораторные исследования, в том числе определить уровень алкоголя в крови. Однако пациент отказывался от медицинского обследования и анализа крови. Кризисная бригада отказалась оценивать состояние пациента без заполнения.
Комментарий: Роль лабораторных результатов в оценке суицидальных пациентов является спорной, и в конце статьи приводится ссылка на клиническую политику ACEP. В нем делается вывод о том, что «Обычные лабораторные исследования всех пациентов имеют очень низкую эффективность и не должны выполняться как часть оценки ED» ¹, однако, поскольку лабораторная оценка была политикой больницы, в которую поступил пациент, ее следовало проводить. адресованный.
Реакция врача скорой помощи: Во-первых, врач смог выполнить базовую физическую оценку, не касаясь пациента, и определить, присутствовало ли состояние экстренной медицинской помощи.Принимая во внимание показатели жизненно важных функций, полученные медсестрой по сортировке, не было никаких признаков гипоксии, тахикардии, тахипноэ или лихорадки. Голову осмотрели визуально от двери, признаков травмы не обнаружено. В «разговоре» с пациентом врач смог определить, что лицевые мышцы симметричны, дополнительные глазные мышцы не повреждены, зрачки равны, речь четкая, но полная непристойностей, четкая и целенаправленная. Дыхание не было затрудненным, походка была ровной, все четыре конечности двигались с одинаковой силой и без признаков неуклюжести.Не было явной боли или физического недомогания, а на коже не было признаков травм, потоотделения или сыпи. На основании этого не было очевидного неотложного состояния здоровья. Пациент выразил желание самоповреждения и продолжал выражать свое мнение о причинении вреда персоналу больницы, предполагая, что имело место экстренное психиатрическое расстройство.

Консультация: С учетом того, что медицинский скрининговый осмотр был проведен, тогда можно было вызвать кризисную группу, чтобы инициировать кризисную оценку и, используя их специальную подготовку по методам деэскалации, помочь убедить пациента в необходимости лаборатории оценка.Если кризисная бригада будет настаивать на сдаче крови перед ее оценкой, а пациент продолжает отказываться, юридической группе больницы / группе управления рисками потребуется немедленное уведомление. Полное юридическое обсуждение забора крови пациента без его согласия выходит за рамки данной статьи, но забор крови у пациента без согласия может привести к деликтному иску о нанесении побоев, и правовая защита этого иска обычно не покрывается стандартное покрытие противозаконных действий. ²
Разрешение: после критической оценки пациент согласился на анализ крови, и никаких отклонений не было обнаружено.У пациентки был БАЛ 0,44, и было установлено, что она подвергается риску причинения вреда себе. Была рекомендована госпитализация в психиатрическое отделение, и персонал отделения неотложной помощи начал искать открытую психиатрическую койку в общине.
Уберите: Хороший уход за пациентом всегда должен быть на первом месте, хотя политика больницы всегда должна быть известна персоналу, а отклонения должны быть устранены в медицинской карте. Жалобы о правонарушении являются гражданскими делами, и если одно из них будет подано, убедитесь, что вы сможете объяснить 12 мужчинам и женщинам, почему то, что вы сделали для пациента, было в его или ее интересах.
Джессика Томас, доктор медицины и Грегори Мур, доктор медицины, JD West J Emerg Med . 2013 сен; 14 (5): 559–565. Медико-правовые проблемы у ажитированного пациента: случаи и предостережения
Клиническая политика: актуальные проблемы диагностики и ведения взрослого психиатрического пациента в отделении неотложной помощи Анналы неотложной медицины Том 47, вып. 1 января 2006 г., стр. 79-99
Вернуться к информационному бюллетеню
Ищите причины, если пациенты отказываются от совета
терапевты неизбежно столкнутся с пациентами, которые отказываются от рекомендованного скрининга и лечение, будь то отказ от прививки от гриппа или отказ от приема лекарств при хроническом заболевании, таком как диабет или гипертония.Отказ может расстраивать для врачей, которые, вероятно, считают, что их медицинские советы способствуют исцелению больных и улучшения качества жизни их пациентов.
Но пациенты оставляют за собой право принимать информированные решения о своем лечении, даже если то, что они в конечном итоге решают делать или не делать, противоречит медицинским советам. ACP Руководство по этике, шестое издание, четко определяет 3 основных принципа принятия обоснованных решений: в-третьих, решения, принимаемые пациентами или их заместителями, должны быть добровольно и без принуждения.
Иллюстрация Дэвида Катлера.
«По сути, осознанный отказ — это обратная сторона осознанного согласия, где он право любого взрослого, имеющего право принимать решения, отказаться от любого вида медицинских услуг. вмешательство, даже если врач считает, что это плохое решение », — сказал Майкл. Дж. Грин, MD, MS, FACP, профессор кафедры гуманитарных наук и медицины Государственный медицинский колледж Пенсильвании в Херши, штат Пенсильвания.«Речь идет об уважении к пациенту автономия ».
Что такое «информированный»?
Предоставление информации в процессе совместного принятия решений приравнивается к предложению альтернативы, сказал Дон С. Дизон, доктор медицины, FACP, директор онкологии сексуального здоровья. Клиника Массачусетской больницы общего профиля в Бостоне.
«Моя работа как врача не заключается в том, чтобы давать пациентам дорожную карту того, что я бы выбрал. для них, но дать им несколько маршрутов, обозначить риски и преимущества каждого, и предоставлю мои 2 цента », — сказал доктор.- сказал Дизон. «Тогда пациент может дать мне понять ее цели, ценности и предпочтения, которые я могу поместить в контекст. Как информация, которую я предоставляю, соответствует тому, что для нее важно? »
Изложение всех вариантов также может помочь врачу переосмыслить обсуждение сам или она, сказал Пол С. Мюллер, доктор медицины, FACP, председатель Департамента общих внутренняя медицина в клинике Майо в Рочестере, штат Миннесота., и бывший член АШП Комитет по этике, профессионализму и правам человека. «Есть целый список варианты лечения рака простаты низкой степени, включая простатэктомию, гормональное лечение, радиация и бдительное ожидание. Если пациент говорит это, сложив все вместе, он хочет сделать радиацию, он не отказывается от операции настолько, насколько он принимает радиацию ».
Доктор.Грин отмечает силу второго или даже третьего мнения. «Я вдохновляю пациентам проконсультироваться с другими врачами и сказать им, что, возможно, кто-то другой сможет помогите прояснить вопрос лучше, чем я могу », — сказал он.
Оценка дееспособности
В Руководстве по этике
ACP отмечается, что способность принимать решения следует оценивать на конкретное решение в конкретный момент времени и отмечает, что пациент может быть способен выразить конкретную цель или желание, но не может делать более сложные решения.Другими словами, пациент может желать получить помощь и выздороветь, но не уметь взвесить риски и преимущества одного лечения по сравнению с другим.
«Оценка способности давать согласие на лечение: Руководство для врачей и других специалистов». Профессионалы здравоохранения »Томаса Гриссо, доктора философии, и Пола С. Аппельбаума, доктора медицины. представлены 4 сценария, которые должны побудить врачей проявлять особую осторожность при оценке процесса принятия решений.Это когда пациенты:
имеют резкое изменение психического статуса,
отказаться от рекомендованного лечения, особенно если не хотят обсуждать, почему,
согласие на особо опасное лечение без тщательного рассмотрения рисков и преимущества, или
известны факторы риска нарушения принятия решений, включая неврологические состояния, культурные или языковые барьеры и пожилой возраст.
Возрастные когнитивные нарушения могут быть особенно серьезными. Согласно исследованию опубликовано 27 июля 2011 г. в журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA), , общая распространенность нетрудоспособности среди здоровых пожилых пациентов составляет 2,8%, что означает необходимость оценки, но исследование также показало, что врачи выявляют нетрудоспособность всего у 42% больных.
«Вы должны быть осторожны с нюансами этих ситуаций, поскольку люди меняются со временем », — сказал Даворен А. Чик, доктор медицины, FACP, клинический доцент кафедры внутренняя медицина в Мичиганском университете в Анн-Арборе. «Есть серые зоны, где становится труднее вести разговор. Возможны случаи когда пациент имеет пограничную способность принимать решения или раннее слабоумие, но не совсем на той стадии, когда они потеряли способность принимать решения.”
В исследовании JAMA сравнивались несколько инструментов для оценки потенциала, в том числе помощь в наращивании потенциала. Оценка (ACE), тест на оценку компетентности Хопкинса и понимание лечения Раскрытие информации и предполагает, что ACE, подтвержденный большим клиническим испытанием, может быть наиболее практичным для врачей. ACE, который находится в сети, содержит вопросы и систему баллов для определения дееспособности, когда пациент сталкивается с медицинское решение.
Добровольный отказ
Это печальная реальность, что пациентов иногда убеждают принимать решения. противоречат их собственным желаниям, и иногда «убедительность» становится принудительный.
«Принуждение присутствует во всевозможных условиях. Иногда бывает время или деньги бремя, связанное с лечением, так что кто-то другой говорит пациенту сказать «нет», — сказал д-р.Мюллер. «Может быть, пациент тоже ухаживает за кто-то дома. Может быть, лечение дорогое, и супруг говорит, что пара не может себе это позволить. Это рациональные мотивы для пациента, но они должны быть решение, а не третье лицо ».
Доктор Дизон указал на определенные культурные ценности как на источник принуждения. «В некоторых В культурах, это не то, чего хочет женщина, а то, чего хочет ее муж.Привести мужа и включите его в обсуждение, если женщина позволит это, но убедитесь, что решение принимается в соответствии с ее ценностями и предпочтениями ».
В случае сомнений врачи должны сделать шаг назад и получить информацию и подтверждение, сказал Доктор Чик. «У вас есть достаточно времени, чтобы заручиться поддержкой вашей должности со стороны. Проверять вместе со своей государственной медицинской комиссией поищите прецеденты [в литературе] и просмотрите этические принципы.Необязательно давить на пациента или на себя, чтобы решение о том, из-за чего вы чувствуете себя некомфортно ».
Сами врачи могут быть виновны в принуждении, предлагая только один вариант лечения, проявление патерналистского подхода к пациенту или угроза увольнения пациента из практики, если пациент не соблюдает рекомендации. Такие взаимодействия может оставить у пациента ощущение, что лечение — это либо / или предложение, когда на самом деле — сказал д-р.Зеленый.
«Если врач говорит, что он или она готов выписать рецепт только на один конкретный тип лекарства, пациент может очень хорошо повернуться и сказать, что он или она вообще ничего не примет », — сказал доктор Грин. «Врачи-прагматики компромисс и переговоры. Возможно, пациент не выберет лекарство, которое вы предпочитаете но вместо этого выберет другой.Помните, что второе лучшее, как правило, лучше, чем ничего такого.»
Уважительное отношение имеет решающее значение для того, чтобы врач случайно не — отвлекает пациента от лечения или медицинской помощи в целом, — сказал доктор Дизон.
«Пациенты не хотят чувствовать себя глупыми. Даже если их опасения не кажутся вам важными, эти проблемы важны для них, поэтому не преувеличивайте что они говорят », — сказал д-р.- сказал Дизон. «Были времена, когда я думал, что пациент совершает невероятно серьезную ошибку. В таких ситуациях я побудите их пойти домой и подумать об этом. Я хочу убедиться, что им удобно с решениями, которые они приняли ».
Угрозы уволить пациента, потому что он или она не подчинятся, недопустимы, сказал Доктор Мюллер.«Никогда не бросайте пациента, потому что он отказался от лечения. Отказ — это не то, что нужно принимать на свой счет », — сказал он. «В причины пациента, скорее всего, не имеют к вам никакого отношения. В конечном итоге наша цель удовлетворять потребности пациента в соответствии с его ценностями и цели.»
Не останавливайтесь на «нет»
Хотя пациенты имеют право отказаться от обследований и лечения, эксперты согласитесь, что простое «нет» не должно быть концом обсуждения.
«Самое главное, что если пациент от чего-то отказывается, то это не так. означает, что вы закончили, и разговор окончен. Вам нужно понять причины почему », — сказал Дэвид Магнус, доктор философии, профессор медицины и биомедицины Томаса А. Риффина. Этика в Стэнфордском университете в Стэнфорде, Калифорния. «Узнайте, как они пришли к верьте, как они.”
Это относится к тому, чтобы убедиться, что пациенты действительно понимают варианты, которые были — объяснил им доктор Магнус.
«Вы должны исключить недопонимание», — сказал он. «Это невероятно часто бывает недопонимание. Как только вы убедитесь, что пациент понимает все варианты и последствия его или ее решения, оттуда вы можете обсудить максимально удовлетворить потребности пациента с учетом ограничений, налагаемых пациентом.”
Доктор Грин отметил, что зачастую проблема не в лечении или обследовании пациентов. с перспективой побочных эффектов, боли или влияния на их средства к существованию или образ жизни.
«На самом деле это не отказ от вмешательства, а что-то связанное с ним. Признайте, что не все одинаково ценят одни и те же вещи », — сказал он.»Ты поскольку врача может беспокоить одна конкретная вещь в случае пациента [например, минимизация риска или лечение конкретного заболевания], но это может быть лишь одним из 10 вещи, которые важны для пациента ».
Он добавил, что иррациональные страхи могут усугубить проблему. «Вот где он рискованный. Тогда обязанность врача — помочь пациенту избавиться от этого страха.Если пациентка говорит, что она смертельно боится тошноты [от лекарства], объясните что есть способы избежать тошноты ».
Врачи первичной медико-санитарной помощи имеют отличную возможность подготовить аргументы в пользу лечения, не только потому, что у них есть доступ ко всей истории болезни пациента и может адаптировать рекомендации с учетом этой истории, но также и потому, что у вас есть долгосрочные отношения с пациентом позволяют им узнать пациента как личность, — сказали эксперты.
«Важно помнить, что наша профессия — поддержка жизненный путь пациента, а не конкретное медицинское событие. У каждого пациента разные восприятие и предыдущий опыт, как хороший, так и плохой, и их изучение поможет вам чтобы узнать, что важно для пациента, — сказал доктор Чик. «Ты иметь возможность понять основные желания этого пациента и сделать уверены, что их выбор соответствует их собственной системе ценностей.”
Для иллюстрации д-р Чик обратил внимание на пациента, который пришел на прием, с крайне гипертонической болезнью. но кому не понравилась идея принимать лекарства от кровяного давления. Пациент был гордится тем, что может жить независимо и принимать собственные решения, поэтому доктор Чик сформулировал необходимость лечения в терминах, которые соответствовали ценностям пациента.
«Я объяснил, что меня беспокоит то, что если она не примет лекарства и у нее был инсульт, который мог ухудшить ее способность функционировать и оставаться независимой, что также может поставить под угрозу ее способность делать собственные выстрелы », — сказала она.
В конечном итоге цель состоит в том, чтобы и пациент, и врач чувствовали себя комфортно в знание того, что решение было принято после надлежащей проверки и рассмотрения, Но есть одна оговорка, — сказал доктор Магнус.
«Иногда это зависит от государства», — сказал он. «Например, с такие вещи, как туберкулез, чиновники здравоохранения имеют право заключать в тюрьму определенные людей с точки зрения общественного здоровья.Вам не нужно на что-то осознанное согласие это требуется по закону ».
Документация
Эксперты соглашаются, что, когда пациенты отказываются от скрининга или лечения, подробные записи обязательно.
«Расскажите по буквам», — сказал доктор Мюллер. «Вы встречались с миссис Джонс. Ты указала, что статины будут подходящими, и предложила их ей.Она отказалась, и ее причина отказа в том, что она предпочла бы придерживаться диеты ».
В целом процедура документирования информированного отказа может быть аналогична документированию информированное согласие, в зависимости от законов штата.
«Существуют стандартные протоколы записи, которые вы рассмотрели с вариантами. с пациентом и объяснил риски непрохождения лечения или скрининга », сказал докторДизон. Он добавил, что документация предназначена не только для правовой защиты, так что имеется письменная запись о том, что пациент получил и понял информацию, но и для душевного спокойствия врача.
«Стремясь понять причину принятого решения, вы можете почувствовать больше заверил, что вы сделали все возможное, чтобы представить варианты сбалансированным образом », — сказал он. сказал.«В медицине не так много абсолютов. Иногда мы как врачи должны признаться себе в этом ».

Дополнительное чтение
Американский колледж врачей. Руководство по этике ACP, шестое издание. Доступно онлайн.
Документирование несоблюдения требований больше не защитит вас. 12 ноября 2012 г.Доступно онлайн (требуется регистрация).
Grisso T, Appelbaum PS. Оценка способности давать согласие на лечение: Руководство для врачей и других медицинских работников Профессионалы. Нью-Йорк: Oxford Univ Pr; 1998 г.
Хауэлл Дж. Журнал ACP Club. Обзор: несколько инструментов подходят для оценки состояния пациента. способность принимать решения о лечении.Ann Intern Med. 2011; 155: JC5-12.
Янофски Дж. С., Маккарти Р. Дж., Фольштейн М. Ф. Тест оценки компетентности Хопкинса: краткий метод оценки дееспособности пациентов дать информированное согласие. Общественная психиатрия больниц. 1992; 43: 132-6. [PMID: 1572608]
Лев Р.Дж. Компетентность и способность принимать решения о лечении: учебник для первичной медико-санитарной помощи врачи.Помощник по первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 1999; 1: 131-141. [PMID: 15014674]
Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. Обладает ли этот пациент способностью принимать медицинские решения? ДЖАМА. 2011; 306: 420-7. [PMID: 21791691]
Тунзи М. Может ли решать пациент? Оценка возможностей пациентов на практике. Я семейный врач. 2001; 64: 299-306. [PMID: 11476275]
Отказ от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения во время беременности
Номер 664 (заменяет заключение Комитета номер 321, ноябрь 2005 г.Подтверждено 2019)
Комитет по этике
Это заключение комитета было разработано Комитетом по этике Американского колледжа акушеров и гинекологов в сотрудничестве с членами комитета Мэри Фейт Маршалл, доктором философии, и Браунсайн М. Такер Эдмондс, доктором медицины, MPH, MS. Комитет по этике выражает признательность Эшли Р. Фило, доктору медицины, за помощь в разработке этого документа.
Хотя этот документ отражает текущую точку зрения Колледжа, он не предназначен для навязывания исключительного курса действий во всех случаях.Это заключение комитета было одобрено Комитетом по этике и Исполнительным советом Американского колледжа акушеров и гинекологов.
РЕЗЮМЕ: Один из самых сложных сценариев в акушерской помощи происходит, когда беременная пациентка отказывается от рекомендованного лечения, направленного на поддержание ее благополучия, благополучия ее плода или и того, и другого. В таких обстоятельствах этическое обязательство акушера-гинеколога обеспечить независимость беременной женщины может вступать в противоречие с этическим желанием улучшить здоровье плода.Принудительное подчинение — альтернатива уважению отказа пациента от лечения — поднимает очень важные вопросы о правах пациента, уважении автономии, нарушениях телесной неприкосновенности, различиях в полномочиях и гендерном равенстве. Цель этого документа — ознакомить акушеров-гинекологов с этическим подходом к решению беременной женщины отказаться от рекомендованного лечения, который признает центральную роль принятия решения беременной женщиной и взаимосвязь между беременной женщиной и плодом.
Когда беременная женщина отказывается от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения, ее решение может не привести к оптимальному благополучию плода, что создает этическую дилемму для ее акушера-гинеколога. В таких обстоятельствах этическое обязательство акушера-гинеколога обеспечить независимость беременной женщины может вступать в противоречие с этическим желанием улучшить здоровье плода. Профессиональные обязательства акушера-гинеколога уважать отказ беременной пациентки от лечения могут противоречить его личным ценностям.Принудительное подчинение — альтернатива уважению отказа пациента от лечения — поднимает очень важные вопросы о правах пациента, уважении автономии, нарушениях телесной неприкосновенности, различиях в полномочиях и гендерном равенстве. Принудительные вмешательства часто носят дискриминационный характер и препятствуют получению необходимой помощи.
Целью этого документа является ознакомление акушеров-гинекологов с этическим подходом к решению беременной женщины отказаться от рекомендованного лечения, который признает центральную роль принятия решения беременной женщиной и взаимосвязь между беременной женщиной и плодом.Этот документ не предназначен для решения вопросов профессиональной ответственности или юридических вопросов, которые могут возникнуть в связи с принятием решения, когда беременная женщина отказывается от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения. Информация по профессиональным и юридическим вопросам доступна на других сайтах www.acog.org/About-ACOG/ACOG-Departments/Professional-Liability и в документе Американского конгресса акушеров и гинекологов: Профессиональная ответственность и управление рисками: Основное руководство для акушеров-гинекологов , 3-е издание).Стипендиатам рекомендуется обращаться за юридической консультацией при возникновении опасений относительно профессиональной ответственности или юридических последствий их действий.
Рекомендации
На основе принципов, изложенных в этом заключении Комитета, Американский колледж акушеров и гинекологов (Колледж) дает следующие рекомендации:
Беременность не является исключением из принципа, что Пациент имеет право отказаться от лечения, даже от лечения, необходимого для поддержания жизни.Таким образом, необходимо уважать решение беременной женщины, способной принимать решения, об отказе от рекомендованных медицинских или хирургических вмешательств.
Использование принуждения не только недопустимо с этической точки зрения, но и нецелесообразно с медицинской точки зрения из-за неопределенности прогнозов и ограниченности медицинских знаний. Таким образом, для акушеров-гинекологов никогда не приемлемо пытаться повлиять на пациентов для принятия клинического решения с помощью принуждения. Акушеры-гинекологи самым решительным образом отговариваются от использования принуждения, манипуляций, принуждения, физической силы или угроз, включая угрозы с привлечением судов или служб защиты детей, с целью побудить женщин к принятию конкретного клинического решения.
Выявление рассуждений, жизненного опыта и ценностей пациента критически важно при взаимодействии с беременной женщиной, которая отказывается от вмешательства, которое акушер-гинеколог считает показанным с медицинской точки зрения для ее благополучия, благополучия ее плода или оба. Медицинская экспертиза лучше всего применяется, когда врач стремится понять контекст, в котором пациент принимает свое решение.
При работе над достижением решения с пациентом, который отказался от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения, следует учитывать следующие факторы: надежность и достоверность доказательной базы, серьезность предполагаемого исхода, степень тяжести или риск, возлагаемый на пациента, степень, в которой беременная женщина осознает потенциальную серьезность ситуации или связанный с этим риск, а также степень срочности, которую представляет случай.Однако в конечном итоге пациентку следует заверить в том, что ее пожелания будут соблюдены, если рекомендации по лечению будут отклонены.
Акушерам-гинекологам рекомендуется разрешать разногласия, используя командный подход, который признает пациентку в контексте ее жизни и убеждений, и рассмотреть возможность обращения за советом к консультантам по этике, когда клиницист или пациентка чувствуют, что это поможет в конфликте. разрешающая способность.
Колледж выступает против использования принудительного медицинского вмешательства для беременных женщин, включая использование судов для предписания медицинского вмешательства для невольных пациентов.Принципы медицинской этики поддерживают отказ акушеров-гинекологов участвовать в вмешательствах по решению суда, которые нарушают их профессиональные нормы или их совесть. Однако акушеры-гинекологи должны учитывать возможные юридические или связанные с трудоустройством последствия своего отказа. Хотя в большинстве случаев такие постановления суда дают законное разрешение, но не требуют участия акушеров-гинекологов в принудительных медицинских вмешательствах, акушеры-гинекологи, оказавшиеся в такой ситуации, должны ознакомиться с конкретными обстоятельствами дела.
Пробуждение совести в качестве оправдания попыток принуждения пациента принять помощь, которую она не желает, неоправданно с этической точки зрения.
Колледж настоятельно не рекомендует медицинским учреждениям проводить предписанные судом вмешательства или принимать меры против акушеров-гинекологов, которые отказываются их выполнять.
Пациентам, у которых наблюдается неблагоприятный исход после отказа от рекомендованного лечения, должны быть доступны ресурсы и консультации.Также должны быть созданы ресурсы для поддержки разбора полетов и консультирования медицинских работников в случае возникновения неблагоприятных исходов после отказа беременной пациентки от лечения.
Отказ от лечения
Когда беременная женщина отказывается от рекомендованного лечения или решает не следовать медицинским рекомендациям, для пациента или плода может существовать ряд рисков от незначительных до серьезных. В определенных ситуациях беременная женщина может отказаться от лечения, которое, по мнению медицинского работника, необходимо для ее здоровья или выживания, здоровья ее плода или и того, и другого.Примеры таких ситуаций включают беременную женщину, отказывающуюся лечить внутриутробное состояние плода или инфекцию, или перенести кесарево сечение, когда считается, что это необходимо с медицинской точки зрения, чтобы избежать неблагоприятного исхода для плода или матери.
Такие случаи могут вызывать беспокойство у медперсонала. Акушеры-гинекологи могут испытывать глубокую озабоченность по поводу беременной женщины и доверенного им плода, беспокоиться о реакции беременной женщины, если произойдет потенциально предотвратимый неблагоприятный исход, или опасаться вопросов ответственности, возникающих в результате неблагоприятного исхода.Члены медицинской бригады могут не соглашаться по поводу ведения случая и испытывать беспокойство по поводу своих ролей или даже испытывать моральные страдания 1.
В этих обстоятельствах, как и во всех клинических случаях, акушер-гинеколог в своих действиях должен руководствоваться этическим принципом, согласно которому взрослый пациенты, способные принимать решения, имеют право отказаться от рекомендованного лечения. Эта доктрина развивалась через судебные дела, нормативные акты и законодательные акты, которые установили требование информированного согласия на лечение, чтобы обеспечить самоопределение пациента и предотвратить нарушения телесной неприкосновенности.Информированный отказ является следствием доктрины информированного согласия; это непрерывный процесс взаимного общения между пациентом и врачом, который позволяет пациенту принять информированное и добровольное решение о согласии или отказе от медицинской помощи. Процесс информированного согласия в идеале начинается до принятия решения, чтобы пациентка могла сделать осознанный выбор (например, информированное согласие или информированный отказ) на основе клинической информации, ценностей пациента и других важных для нее соображений.
Добровольность является предварительным условием получения информированного согласия. Как отмечается в Заключении Комитета № 439, Информированное согласие , «Свободное согласие несовместимо с принуждением или нежелательным давлением со стороны сил, помимо вас самих. Это включает в себя возможность выбирать среди вариантов и выбирать курс, отличный от того, который может быть рекомендован »2. Беременность не является исключением из принципа, согласно которому дееспособная пациентка имеет право отказаться от лечения, даже от лечения, необходимого для поддержания жизни.Таким образом, необходимо уважать решение беременной женщины, способной принимать решения, об отказе от рекомендованных медицинских или хирургических вмешательств.
Сложности отказа от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения во время беременности
В акушерстве беременные женщины обычно принимают клинические решения, которые наилучшим образом соответствуют интересам их плода. В большинстве желаемых беременностей интересы беременной женщины и плода совпадают. Однако беременная женщина и ее акушер-гинеколог могут расходиться во мнениях относительно того, какие клинические решения и методы лечения соответствуют ее интересам и интересам ее плода.Как и небеременная пациентка, беременная женщина может оценивать риски и преимущества рекомендованного лечения иначе, чем ее акушер-гинеколог, и поэтому может отказаться от рекомендованного лечения или лечения. Такие отказы основываются не только на клинических соображениях, но также на ролях и отношениях пациента; они отражают ее оценку множества совпадающих интересов: ее собственных интересов, интересов ее развивающегося плода и интересов ее семьи или сообщества.
Особые сложности связаны с решением женщины отказаться от рекомендованного лечения во время беременности из-за наличия плода.Отношения матери и плода уникальны в медицине из-за физиологической зависимости плода от беременной женщины. Причем терапевтический доступ к плоду происходит через организм беременной. В совместном руководящем документе Колледжа и Американской академии педиатрии говорится, что «любое вмешательство плода имеет последствия для здоровья беременной женщины и обязательно ее телесной целостности, и поэтому не может быть выполнено без ее явного информированного согласия» 2 3.
Появление За последние четыре десятилетия усовершенствованные методы визуализации, тестирования и лечения плодов привели некоторых к утверждению представления о том, что плоды являются независимыми пациентами с вариантами лечения и решениями, отличными от решений беременных женщин 4 5 6.Хотя модель ухода, согласно которой плоды являются независимыми пациентами, была предназначена для прояснения сложных вопросов, возникающих в акушерстве, многие авторы отмечали, что она вместо этого искажает этические и политические дебаты 7 8 9 10 11. Когда беременная женщина и плод концептуализируются как отдельные пациенты, беременная женщина и ее медицинские интересы, потребности в здоровье и права могут стать вторичными по отношению к интересам плода. В крайнем случае, представление плода как пациента иногда может привести к тому, что беременная женщина будет рассматриваться как «контейнер для плода», а не как автономный агент 12.В одном примере исследователи, выполняющие хирургию плода (вмешательства для исправления анатомических аномалий в утробе матери), были подвергнуты критике за их неспособность оценить влияние операции на беременных женщин, которые также берут на себя риски хирургических процедур 13.
Наиболее подходящий Этический подход к принятию медицинских решений в акушерстве — это тот подход, который признает свободу беременной женщины принимать решения в рамках заботливых отношений, включает обязательство к информированному согласию и отказу в рамках обязательства предоставлять медицинскую пользу пациентам и уважает пациентов в целом и отдельных лиц 14 .Этот этический подход признает, что основной обязанностью акушера-гинеколога является беременная женщина. Эта обязанность чаще всего приносит пользу плоду. Однако во время беременности могут возникнуть обстоятельства, при которых интересы беременной женщины и плода расходятся. Эти обстоятельства демонстрируют примат обязанностей акушера-гинеколога перед беременной. Например, если женщина с тяжелым сердечно-легочным заболеванием забеременеет и в результате ее состояние станет опасным для жизни, ее акушер-гинеколог может порекомендовать прервать беременность.Эта медицинская рекомендация не имела бы смысла, если бы акушер-гинеколог был в первую очередь обязан заботиться о плоде 10.
Вместо этого было бы более полезно говорить об акушере-гинекологе как о мотивации , основанной на благотворительности, в отношении плода. женщина, обратившаяся за акушерской помощью, и обязательство на основе благотворительности перед беременной женщиной, которая является пациентом. Вмешательство в пользу плода должно осуществляться через тело беременной женщины.Таким образом, вопросы о том, как ухаживать за плодом, нельзя рассматривать как простое соотношение рисков для матери и плода, но следует учитывать необходимость уважения фундаментальных ценностей, таких как автономия беременной женщины и ее контроль над своим телом 15.
Директива Консультирование против принуждения
Когда врач сталкивается с ситуацией, когда пациент отказывается от медицинской рекомендации, полезно отличать использование директивного консультирования от усилий, направленных на принуждение. Директивное консультирование определяется как консультирование пациента, в котором акушер-гинеколог играет активную роль в принятии пациентом решения, предлагая советы, рекомендации, рекомендации или некоторые их комбинации. Принуждение определяется как практика принуждения кого-либо к действию с применением силы или угроз. Директивное консультирование часто уместно и обычно приветствуется при обращении к врачу, потому что медицинские рекомендации — если они не являются принудительными — не нарушают, а, скорее, усиливают требования информированного согласия 2. Однако, если пациент отказывается от рекомендованного курса лечения, это жизненно важно, чтобы врачи осознавали, когда они пересекают черту, отделяющую директивное консультирование от принуждения.Благие намерения могут привести к ненадлежащему поведению. Использование принуждения не только недопустимо с этической точки зрения, но и нецелесообразно с медицинской точки зрения из-за неопределенности прогнозов и ограниченности медицинских знаний. Таким образом, для акушеров-гинекологов никогда не приемлемо пытаться повлиять на пациентов для принятия клинического решения с помощью принуждения. Акушеры-гинекологи самым решительным образом отговариваются от использования принуждения, манипуляций, принуждения, физической силы или угроз, включая угрозы с привлечением судов или служб защиты детей, с целью побудить женщин к принятию конкретного клинического решения.
Хотя врач стремится предоставить рекомендации, основанные на наилучших доступных медицинских доказательствах 16, данные и технологии несовершенны, и реакция на лечение не всегда предсказуема для конкретного пациента. Таким образом, трудно определить исход лечения или его отсутствие с абсолютной уверенностью. От акушера-гинеколога требуется определенное смирение, чтобы признать это перед пациентом и собой.
Из-за потенциальной неспособности с уверенностью определить, когда ситуация может нанести вред плоду, а также из-за потенциальной неспособности гарантировать, что беременная женщина не пострадает от самого медицинского вмешательства, баланс потенциальных результатов, который касается беременная женщина и ее плод должны быть представлены.Акушер-гинеколог должен подтвердить важность оценки беременной женщиной ее интересов в отношениях (личных, семейных, социальных или общественных) и признать прогностическую неопределенность. Кроме того, следует признать следующее: ограниченность понимания пациентом своей клинической ситуации; культурные, социальные и ценностные различия; дифференциалы мощности; языковые барьеры. При работе над достижением решения с пациентом, который отказался от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения, следует учитывать следующие факторы: надежность и достоверность доказательной базы, серьезность предполагаемого результата, степень бремени или риска, возложенного на пациента. пациент, степень, в которой беременная женщина понимает потенциальную серьезность ситуации или связанный с этим риск, а также степень срочности, которую представляет случай.Однако в конечном итоге пациентку следует заверить в том, что ее пожелания будут соблюдены, если рекомендации по лечению будут отклонены. Если беременная пациентка отказывается от рекомендованного лечения, врач должен тщательно зарегистрировать отказ в медицинской карте. Примеры важной информации для документирования: 17:
Пациенту объяснили необходимость лечения, включая обсуждение рисков и преимуществ лечения, альтернатив лечению, а также рисков и возможных последствий отказа от лечения. рекомендованное лечение (включая возможный риск для ее здоровья или жизни, здоровья или жизни плода, или того и другого)
Отказ пациента дать согласие на лечение
Причины (если таковые имеются), указанные пациентом для такой отказ
Аргументы против судебного вмешательства
Когда акушер-гинеколог и пациентка не могут договориться о плане лечения, а беременная женщина продолжает отказываться от рекомендованного лечения, некоторые акушеры-гинекологи, персонал больницы, или группы юристов пытались добиться соблюдения требований через суд, особенно в отношении кесарева сечения или переливания крови 1 8 19 20.Вмешательства по решению суда в отношении беременных женщин, способных принимать решения, крайне противоречивы. Они используют различия в мощностях; влекут за собой посягательства на индивидуальные права и автономию; и проявляется как нарушение телесной неприкосновенности и, часто, гендерного и социально-экономического равенства 14.
Колледж выступает против использования принудительного медицинского вмешательства для беременных женщин, включая использование судов для предписания медицинского вмешательства для невольных пациентов. Принципы медицинской этики поддерживают отказ акушеров-гинекологов участвовать в вмешательствах по решению суда, которые нарушают их профессиональные нормы или их совесть.Однако акушеры-гинекологи должны учитывать возможные юридические или связанные с трудоустройством последствия своего отказа. Хотя в большинстве случаев такие постановления суда дают законное разрешение, но не требуют участия акушеров-гинекологов в принудительных медицинских вмешательствах, акушеры-гинекологи, оказавшиеся в такой ситуации, должны ознакомиться с конкретными обстоятельствами дела. Колледж настоятельно не рекомендует медицинским учреждениям проводить предписанные судом вмешательства или принимать меры против акушеров-гинекологов, которые отказываются их выполнять.Пробуждение совести в качестве оправдания попыток принуждения пациента принять помощь, которую она не желает, неоправданно с этической точки зрения.
Прогностическая неопределенность
Прогностическая неопределенность в разной степени присутствует при всех обращениях за медицинской помощью по всем специальностям и достаточно распространена при принятии акушерских решений, чтобы вызывать серьезную озабоченность по поводу правового принуждения и огромного воздействия на жизнь и гражданские свободы беременных женщин в этом суде. -заказное вмешательство влечет за собой 15 21.Исследование акушерских вмешательств, предписанных судом, показало, что почти в одной трети дел, по которым испрашивались судебные постановления, медицинское решение в ретроспективе было неверным 22.
Препятствия для получения необходимой помощи
Принудительные и карательные меры потенциально контрпродуктивны, поскольку они могут препятствовать пренатальному уходу и успешному лечению, в то же время подрывая отношения между пациентом и врачом. Попытки криминализировать поведение беременных женщин могут отбивать у женщин желание обращаться за дородовой помощью 23.Точно так же вмешательство по решению суда и другие принудительные меры могут вызвать у пациентки опасения относительно того, будут ли соблюдены ее пожелания в родильном зале, что может отговорить беременную пациентку от обращения за помощью. Поэтому, когда акушеры-гинекологи участвуют в принудительном лечении своих беременных пациенток, результаты для пациентов и плода могут скорее ухудшиться, чем улучшиться.
Дискриминационные эффекты
Политика принуждения, направленная на беременных женщин, может непропорционально применяться к малоимущим группам населения.Например, в случаях кесарева сечения по решению суда большинство постановлений суда было получено в отношении цветных женщин или женщин с низким социально-экономическим статусом. В обзоре 21 вмешательства, предписанного судом, 81% участвовали цветные женщины и 24% — женщины, которые не говорили по-английски в качестве первого языка 22. Аналогичным образом, систематический обзор более 400 случаев принудительных вмешательств показал, что большинство случаев включали обвинения в адрес женщин с низкими доходами 23. Включение комитета по этике или защитника интересов пациентов могло бы помочь смягчить непропорциональное применение принудительной политики к определенным подгруппам женщин и должно быть доступно, когда это возможно.
Процесс решения проблемы отказа от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения во время беременности
Хотя не существует универсального подхода к общению и уходу за беременной пациенткой, которая отказывается от лечения, рекомендованного с медицинской точки зрения, можно предпринять шаги для урегулирования конфликта, рассеивания сильных эмоций и поощрения. рассмотрение точки зрения пациента. Эти шаги могут создать пространство, даже в условиях ограниченного времени, чтобы пациенты были полностью выслушаны и учтены.
Стремитесь понять точку зрения пациента
Выявление аргументов, жизненного опыта и ценностей пациента критически важно при взаимодействии с беременной женщиной, которая отказывается от вмешательства, которое акушер-гинеколог считает показанным с медицинской точки зрения для ее благополучия, ее благополучие плода или и то, и другое.Медицинская экспертиза лучше всего применяется, когда врач стремится понять контекст, в котором пациент принимает свое решение. Акушер-гинеколог должен признать важность знаний и ценностей беременной женщины при составлении медицинских рекомендаций. Решение беременной женщины отказаться от лечения может быть основано на религиозных или культурных мотивах; ее оценка совпадающих интересов ее самой, ее плода, ее семьи или ее сообщества; непонимание клинической ситуации; или опыт члена семьи или друга.Определение основания для решения беременной женщины отказаться от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения позволяет врачу решить ее проблему или понять ее важность для нее, а затем предпринять шаги к решению 24. С этой целью критически важны эффективные коммуникативные навыки и стратегии. Использование эмпатических заявлений, выслушивание без перерыва и небольшой перерыв перед повторным рассмотрением дела может помочь снять напряжение, создать более спокойную атмосферу и установить доверие 25 26. Модель УВАЖЕНИЯ Вставка 1 является примером одного инструмента, который можно использовать для помогают оптимизировать общение, ориентированное на пациента.Врачей также направляют к дополнительным ресурсам Колледжа, которые касаются эффективного общения, культурного восприятия, сочувствия и санитарной грамотности 2 26 27 28 29 30.
Модель коммуникации RESPECT
Rapport
Общайтесь на социальном уровне.
См. Точку зрения пациента. Сознательно откладывайте суждение. Признавайте и избегайте предположений.
Сочувствие
Помните, что пациент обратился к вам за помощью.
Найдите и поймите, почему пациентка объясняет ее поведение или болезнь. Устно признать и узаконить чувства пациента.
Поддержка
Спросите и поймите препятствия на пути к уходу и соблюдению режима лечения. Помогите пациенту преодолеть преграды.
При необходимости привлечь членов семьи.
Убедите пациента в том, что вы можете и сможете помочь.
Партнерство
Будьте гибкими в вопросах контроля.При необходимости согласовывайте роли.
Подчеркните, что вы работаете вместе над решением проблем со здоровьем.
Пояснения
Культурная компетентность
Уважайте культурные убеждения пациента.
Поймите, что отношение пациента к вам может определяться этническими или культурными стереотипами.
Помните о своих культурных предубеждениях и предубеждениях.
Знайте свои ограничения в решении медицинских проблем в разных культурах.
Поймите свой личный стиль и поймите, когда он может не работать с данным пациентом.
Trust
Изменено с разрешения Mutha S, Allen C, Welch M. В направлении культурно компетентного ухода: набор инструментов для обучения стратегиям общения. Сан-Франциско (Калифорния): Центр медицинских профессий Калифорнийского университета; 2002.
Расширьте понимание пациента
Подобно тому, как пациент не должен подвергаться внешним ограничениям на свободу выбора, он не должен иметь дезинформации относительно клинических факторов, на основе которых формулируются медицинские рекомендации врача 2 30.Адекватное раскрытие соответствующей информации может включать в себя то, что является обычным для профессиональной практики, разумные потребности и ожидания обычного пациента и, в идеале, потребности и ожидания пациента, принимающего решение. Также важно проинформировать пациентку о том, что другие аспекты ее ухода не обусловлены выбором, который может предпочесть ее акушер-гинеколог. Прямая и прозрачная передача клинической информации должна охватывать ряд клинических вариантов, доступных пациенту, включая потенциальные риски, преимущества и последствия каждого варианта, а также вероятность достижения целей лечения.Обсуждение должно включать вариант лечения, который предпочитает пациент, а также преимущества, риски и последствия отсутствия лечения или альтернативных методов лечения. Признание того, что пациентка может в любой момент отказаться или отозвать свое согласие, является важной частью обсуждения. Однако врач должен попытаться предоставить пациенту как можно больше информации, чтобы она имела общее представление о своей клинической ситуации и последствиях отказа от лечения.В идеале после того, как пациент и врач обсудят клиническую ситуацию, а также преимущества и риски рекомендованного лечения или вмешательства, пациент должен решить, следует ли продолжать рекомендованное лечение (информированное согласие) или отказаться от рекомендованного лечения (информированное согласие). отказ).
Усилия по улучшению понимания пациентом соответствующей клинической информации включают использование непрофессионального языка, а не технического жаргона, беседу или перевод на основной язык пациента, если уровень владения английским языком у пациента ограничен, использование учебных материалов, таких как разработанные Колледж и усилия по снижению стресса пациентов 27 30 31.Наиболее важным является признание того, что информированное согласие — это непрерывный процесс, а не событие или подпись на документе, и предполагает готовность акушера-гинеколога к открытому, беспристрастному и непрерывному диалогу.
Определение дееспособности пациента
Решение беременной женщины отказаться от необходимого с медицинской точки зрения лечения может вызвать вопросы относительно ее дееспособности. По закону пациенты считаются дееспособными, если формально не определено иное.Акушер-гинеколог не должен делать вывод из решения пациента отказаться от лечения, что способность пациента принимать медицинские решения в отношении предлагаемого лечения снижается. Несогласие с рекомендацией врача само по себе не свидетельствует о неспособности принять решение. Хотя за консультацией к психиатру можно с полным основанием обращаться, когда речь идет о способности беременной женщины принимать решения (т.е. ее способности понимать свои варианты и оценить потенциальные последствия своего выбора), ни при каких обстоятельствах консультация психиатра не должна использоваться в качестве меры наказания. или рассматривается как средство принуждения пациента к принятию определенного решения.Подлинные различия в том, как акушеры-гинекологи и пациенты оценивают и уравновешивают риск; оценка беременной женщиной коллективных интересов ее самой, своего плода, ее семьи или ее сообщества; а также религиозные убеждения и культурные значения вмешательств могут привести к тому, что пациенты, способные принимать решения, будут выбирать варианты, отличные от тех, которые настоятельно рекомендуются их акушерами-гинекологами 25. Когда выясняется, что у пациента отсутствует дееспособность, решения ее законно уполномоченной суррогатной матери обычно должны приниматься. заслуженный.Такие решения должны отражать ранее выраженные ценности и предпочтения пациента, если они известны.
Экстренные случаи
Принятие решений может быть особенно трудным и эмоционально заряженным в чрезвычайных ситуациях 32. Экстренные случаи могут вызвать две различные проблемы. Во-первых, полное информирование пациента может оказаться невозможным. Тем не менее, пациент оставляет за собой право сделать необоснованный отказ. Даже если пациент не был полностью проинформирован, следует уважать отказ способного к принятию решения взрослого пациента от неотложной помощи.Во-вторых, пациентка может быть недееспособной и, следовательно, неспособной дать свое согласие. Иногда можно использовать «предварительное согласие» на оказание пациенту критически необходимой помощи, но только в том случае, если критически необходимо приступить к оказанию помощи немедленно 33 и предпочтения пациента неизвестны. Использование предполагаемого согласия ограничивается неотложными клиническими ситуациями, в которых пациент полностью неспособен принимать решения, и в разумных пределах нет суррогатного лица, принимающего решение. Предполагаемое согласие применяется в случаях, когда пациент без сознания не указал, что предпочитает лечение.Обстоятельства должны поддерживать разумное предположение, что пациент ретроспективно поддержит вмешательство. Выражение несогласия или нежелания исключает возможность получения предполагаемого согласия 33. Следует уважать ранее задокументированный или выраженный отказ.
Оценка риска для матери и плода
Оценка риска во время беременности представляет собой уникальную задачу для пациентов и врачей. Вмешательства, рекомендованные во время беременности и родов, могут отражать искажения риска, основанные на опасениях по поводу невмешательства, а не на строгих соображениях относительно рисков, связанных с этими вмешательствами 34.Оценка риска в контексте отказа беременной женщины от рекомендованного лечения должна учитывать опасения относительно соответствующих преимуществ процедуры для беременной женщины и плода, вероятности причинения вреда беременной женщине и плоду от выполнения или приостановления процедуры. а также риски и преимущества менее агрессивных методов лечения, когда они доступны.
Междисциплинарный командный подход
Акушерам-гинекологам рекомендуется разрешать разногласия, используя командный подход, который признает пациентку в контексте ее жизни и убеждений, и рассматривает возможность обращения за советом к консультантам по этике, когда клиницист или пациентка считают, что это может помощь в разрешении конфликтов.В команду могут входить коллеги из других дисциплин, таких как медсестры, социальная работа, капелланы или консультации по вопросам этики. С согласия пациентки также может быть полезно включить в обсуждение членов сети личной поддержки беременной женщины. Однако эти люди не могут принять решение за пациента, способного принимать решения. Акушерам-гинекологам рекомендуется рассмотреть возможность обращения за консультацией по этическим вопросам и обсудить клиническую ситуацию со своими коллегами. Командный подход может помочь повысить вероятность повторного альянса с пациентом, подчеркнув, что проблемы пациента разделяются между медицинской командой и ее персональной системой поддержки, особенно когда пациент включен в решение использовать этот совместный подход.
Поддержка пациента и медицинской бригады при возникновении неблагоприятных исходов
Когда возникают неблагоприятные исходы после решения беременной пациенткой отказаться от рекомендованного лечения, она может чувствовать себя виноватой за свое решение, а члены медицинской бригады могут испытывать разочарование и моральное беспокойство по поводу того, приняли ли они все возможные профилактические меры. Как и в случае с любым неблагоприятным исходом, важно, чтобы пациент и члены медицинской бригады честно общались и получали сочувственную поддержку.
Ресурсы и консультации должны быть доступны пациентам, у которых наблюдается неблагоприятный исход после отказа от рекомендованного лечения. Пациентам можно напомнить, что принятие медицинских решений является сложной задачей и что люди, действующие из лучших побуждений, могут принимать решения, о которых они сожалеют. Тот факт, что неблагоприятный исход не является бесспорным, следует подкрепить. Наиболее важно то, что усилия клинической бригады должны быть направлены на оказание помощи женщине с любым горем, которое она может испытать. Суждение или наказание в отношении решения пациента может быть вредным.
Также необходимо создать ресурсы для поддержки разборов полетов и консультирования медицинских работников в случае возникновения неблагоприятных исходов после отказа беременной пациентки от лечения. Практикующим врачам можно напомнить, что уважение и поддержка автономии пациентов является основным этическим принципом, даже если это связано с риском неблагоприятных исходов. Горе и гнев врача понятны, но эти чувства необходимо обрабатывать вне взаимодействия с пациентом. Как и в случае с любым неблагоприятным исходом, следует провести разбор полетов в поддерживающем контексте, чтобы определить любые меры, которые могут помочь в будущих случаях.
Заключение
Один из самых сложных сценариев в акушерской помощи возникает, когда беременная пациентка отказывается от рекомендованного лечения, направленного на поддержание ее благополучия, благополучия ее плода или и того, и другого. В таких случаях требуется междисциплинарный подход, активные усилия по эффективному медицинскому общению, а также ресурсы для пациента и медицинского персонала. Наиболее подходящей этической основой для решения проблемы отказа беременной женщины от рекомендованной помощи является такая, которая признает взаимосвязь беременной женщины и ее плода, но сохраняет в качестве центрального компонента уважение к самостоятельному принятию решений беременной женщиной.Такой подход не ограничивает акушера-гинеколога в предоставлении медицинских консультаций, основанных на благополучии плода, но он сохраняет независимость женщины и способность принимать решения в отношении ее беременности. Беременность не уменьшает и не ограничивает требования о получении информированного согласия или уважении к отказу беременной женщины от рекомендованного лечения.
Авторские права, июнь 2016 г., Американская коллегия акушеров и гинекологов. Все права защищены. Никакая часть этой публикации не может быть воспроизведена, сохранена в поисковой системе, размещена в Интернете или передана в любой форме и любыми средствами, электронными, механическими, путем фотокопирования, записи или иными способами, без предварительного письменного разрешения издателя.
Запросы на разрешение на изготовление фотокопий следует направлять в Центр защиты авторских прав, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978) 750-8400.
ISSN 1074-861X
Американский колледж акушеров и гинекологов 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920
Отказ от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения во время беременности. Мнение Комитета № 664. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol 2016; 127: e175–82.
Документирование отказа от лечения: Сестринское дело 2021
Что вы по профессии? Academic MedicineAcute Уход NursingAddiction MedicineAdministrationAdvanced Практика NursingAllergy и ImmunologyAllied здоровьеАльтернативная и комплементарной MedicineAnesthesiologyAnesthesiology NursingAudiology & Ear и HearingBasic ScienceCardiologyCardiothoracic SurgeryCardiovascular NursingCardiovascular SurgeryChild NeurologyChild PsychiatryChiropracticsClinical SciencesColorectal SurgeryCommunity HealthCritical CareCritical Уход NursingDentistryDermatologyEmergency MedicineEmergency NursingEndocrinologyEndoncrinologyForensic MedicineGastroenterologyGeneral SurgeryGeneticsGeriatricsGynecologic OncologyHand SurgeryHead & Neck SurgeryHematology / OncologyHospice & Паллиативная CareHospital MedicineInfectious DiseaseInfusion Сестринское делоВнутренняя / Общая медицинаВнутренняя / лечебная ординатураБиблиотечное обслуживание Материнское обслуживание ребенкаМедицинская онкологияМедицинские исследованияНеонатальный / перинатальный неонатальный / перинатальный уходНефрологияНеврологияНейрохирургияМедицинско-административное сестринское дело ecialtiesNursing-educationNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyObstetrics & Gynecology NursingOccupational & Environmental MedicineOncology NursingOncology SurgeryOphthalmology / OptometryOral и челюстно SurgeryOrthopedic NursingOrthopedics / Позвоночник / Спорт Медицина SurgeryOtolaryngologyPain MedicinePathologyPediatric SurgeryPediatricsPharmacologyPharmacyPhysical Медицина и RehabilitationPhysical Терапия и женщин Здоровье Физическое TherapyPlastic SurgeryPodiatary-generalPodiatry-generalPrimary Уход / Семейная медицина / Общие PracticePsychiatric Сестринское делоПсихиатрияПсихологияОбщественное здравоохранениеПульмонологияРадиационная онкология / ТерапияРадиологияРевматологияНавыки и процедурыСонотерапияСпорт и упражнения / Тренировки / ФитнесСпортивная медицинаХирургический уходПереходный уходТрансплантационная хирургияТерапия травмТравматическая хирургияУрологияЖенское здоровье Уход за ранамиДругое
Что ваша специальность? Addiction MedicineAllergy & Clinical ImmunologyAnesthesiologyAudiology & Speech-Language PathologyCardiologyCardiothoracic SurgeryCritical Уход MedicineDentistry, Oral Surgery & MedicineDermatologyDermatologic SurgeryEmergency MedicineEndocrinology & MetabolismFamily или General PracticeGastroenterology & HepatologyGenetic MedicineGeriatrics & GerontologyHematologyHospitalistImmunologyInfectious DiseasesInternal MedicineLegal / Forensic MedicineNephrologyNeurologyNeurosurgeryNursingNutrition & DieteticsObstetrics & GynecologyOncologyOphthalmologyOrthopedicsOtorhinolaryngologyPain ManagementPathologyPediatricsPlastic / Восстановительная SugeryPharmacology & PharmacyPhysiologyPsychiatryPsychologyPublic, Окружающая среда и гигиена трудаРадиология, ядерная медицина и медицинская визуализацияФизическая медицина и реабилитация Респираторная / легочная медицинаРевматологияСпортивная медицина / наукаХирургия (общая) Травматологическая хирургияТоксикологияТрансплантационная хирургияУрологияСосудистая хирургияВироло у меня нет медицинской специальности
Каковы ваши условия работы? Больница на 250 коекБольница на более 250 коекУправление престарелыми или хоспис Психиатрическое или реабилитационное учреждениеЧастная практикаГрупповая практикаКорпорация (фармацевтика, биотехнология, инженерия и т.
No related posts.

Приложение N 1.

Диспансеризация

Правила и сроки госпитализации | ГАУЗ СО СОБ №2

Диспансеризация в садике

Сроки и порядок медицинского обеспечения лиц, занимающихся физической культурой и спортом

Диспансеризация — ГБУЗ ЯНАО «НЦГБ»

Фотогалерея

Ссылки

Памятки

Здоровый образ жизни

Быть здоровым — жить счастливо

Жизнь в твоих руках

Приглашаем в Школы здоровья!

Документы в «Орлёнок»

Как поступить с недоступным экзаменом

Как должны реагировать врачи, когда пациенты не доверяют им из-за своего пола? | Журнал этики

Абстрактные

Корпус

Комментарий

Этические принципы обращения с просьбами об уходе с учетом гендерного фактора

Опрос на гендерно-зависимые запросы на уход

Групповой подход к запросам на уход с учетом гендерного фактора

Заключение

Список литературы

Цитата

DOI

Информация об авторе

Отказ от лечения — StatPearls

Определение / Введение

Проблемы, вызывающие озабоченность

Клиническая значимость

Вмешательство группы медсестер, смежного здравоохранения и межпрофессиональной группы

Ссылки

ACEP // Американский колледж врачей скорой помощи

Ищите причины, если пациенты отказываются от совета

Что такое «информированный»?

Оценка дееспособности

Добровольный отказ

Не останавливайтесь на «нет»

Документация

Дополнительное чтение

Отказ от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения во время беременности

Рекомендации

Отказ от лечения

Сложности отказа от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения во время беременности

Директива Консультирование против принуждения

Аргументы против судебного вмешательства

Прогностическая неопределенность

Препятствия для получения необходимой помощи

Дискриминационные эффекты

Процесс решения проблемы отказа от рекомендованного с медицинской точки зрения лечения во время беременности

Стремитесь понять точку зрения пациента

Модель коммуникации RESPECT

Расширьте понимание пациента

Определение дееспособности пациента

Экстренные случаи

Оценка риска для матери и плода

Междисциплинарный командный подход

Поддержка пациента и медицинской бригады при возникновении неблагоприятных исходов

Заключение

Документирование отказа от лечения: Сестринское дело 2021

Добавить комментарий Отменить ответ

Рубрики